SIFIC论坛感控优秀回帖专辑——一问一答第六期（12月刊）

nionline

整理：武星
审核：王玉兰/张波



上海国际医院感染控制论坛（SIFIC）是国内创办最早、内容最全、会员最多的感控专业学术论坛；SIFIC论坛是感控人的家园，也是感控问题探讨的平台，大家有问题上论坛，在论坛上提出各种各样的问题，版主们、会员们热心解答，形成论坛丰富的宝库资源。
论坛网址：https://bbs.sific.com.cn
为了方便感控人及时解读常见问题，SIFIC团队于2024年7月推出专项活动－-SIFIC论坛感控优秀回帖专辑。
SIFIC论坛感控优秀回帖专辑：一问一答内容是由SIFIC管理团队每月从SIFIC论坛评出的优秀回帖中，对优秀回帖以问答的形式整理、编辑，完善问题答案，让大家从精华中及时找到自己想知道的问题及答案。每月一期，在公众号上推送。



感控优秀回帖专辑：一问一答第六期（12月刊）
一、关于CSSD的纯水，需要做微生物学监测吗？问：关于CSSD的纯水，除了每年第三方的水质监测，还需要每月或者每季度做微生物学监测吗？有标准或者方法吗？取样口选择在哪里？
答：纯水不需要常规做微生物监测。

• 监测频率：根据WS 310.3-2016《医院消毒供应中心第三部分：清洗消毒及灭菌监测标准》，供应室纯水主要监测的是电导率，不需要常规进行微生物学监测。
• 监测标准和方法：如果需要进行微生物学监测，应遵循相关的水质监测标准和方法。中国国家标准GB/T 6682−2008《实验室用纯水和超纯水规格和试验方法》规定超纯水的细菌总数要求≤100CFU/mL。监测方法应确保取样的纯净性，避免在采集过程中受到空气中沉降菌的影响。
• 取样口选择：取样点的选择应具有代表性，能够反映水质的真实情况。在纯化水系统中，取样点通常包括储罐、总出水口、总回水口以及关键用水点（如最远端、配液、末道清洗等）。根据《医疗器械工艺用水系统确认检查要点指南》（2014版），取样点应重点考虑用水点的分布情况、关键程度、历史失败记录和取样结果的稳定性。储罐、总送水口、总回水口和关键用水点是基本采样点。
• CSSD的纯水监测主要关注电导率，微生物监测不是常规要求，但如果需要进行，应遵循相关标准和方法。取样口应选择有代表性的点，如储罐、总出水口、总回水口和关键用水点。
  

小编语：要不要监测，规范是硬道理！

二、开展介入、内镜、CT/超声引导下穿刺诊疗相关感染防控措施依从性监测问题？问：如何开展介入、内镜、CT/超声引导下穿刺诊疗相关感染防控措施依从性监测？
答：依从性监测是过程监测，需要深入临床。

• 医院制定三管一部位及介入诊疗操作、内镜诊疗操作、CT/超声等引导下穿刺诊疗相关感染防控制度，明确各科室、各职能部门、医院等人员、部门职责。
• 医院依据规范性文件结合医院实际制定核心措施落实表、查检表，依据查检表进行督导检查防控措施落实情况，并计算依从率。
• 通过依从性调查的过程数据分析，制定下一步工作重点、工作计划，持续改进，最终目的是降低相关感染发生率，提高医疗质量，保障医疗安全。
  

小编语：做依从性监测建议还是要结合医院实际情况进行哦！

三、关于导尿管相关尿路感染的问题问：导尿管相关尿路感染只针对插管48小时以后和拔管48小时以内发生的感染吗？
答：拔管是指48小时以内，置管是指置管后，没有时间规定。

• 卫生部办公厅关于印发《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》等三个技术文件的通知（卫办医政发〔2010〕187号）中《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》：导尿管相关尿路感染的定义：导尿管相关尿路感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。
• WS 509-2016《重症监护病房医院感染预防与控制规范》3.8导尿管相关尿路感染（catheterassociated urinary tract infection;CAUTI）患者留置导尿管期间或拔除导尿管后48h内发生的尿路感染。3、《医院感染管理医疗质量控制指标（2024年版）》指标十一、导尿管相关尿路感染发病率（HAIQI-CAUTl-11）说明：本指标中相关尿路感染是指住院患者在留置导尿管期间或拔除导尿管48小时内发生的尿路感染。
  

小编语：只要是置管后发生尿路感染就算哦！

四、侵入性器械/操作相关感染防控的相关问题问：

• 侵入性器械/操作相关感染防控制度如何建立？是一个笼统的，还是细到每一个侵入性器械/操作？
• 建立院、科两级医院侵入性器械、所开展手术及其他侵入性诊疗操作名录。那么这个“所开展手术”怎么理解？是使用了侵入性器械的手术吗？还是医院开展的所有手术？
• 如何开展临床使用侵入性诊疗器械相关感染病例的目标性监测？
  

答： 1.首先梳理本院所开展的侵入性操作项目，建立名录，医院应该有完整的手术目录、侵入性操作目录及侵入性器械目录。
名录既有全院性的（以怎么形式呈现，论坛上会员提供了不同形式的模板，供参考）；各科室也要根据本科室开展的侵入性操作项目，建立起本科室的侵入性操作名录。
“所开展手术”是指你本院所开展的手术项目，即包含使用侵入性器械的手术，也包含未使用侵入性器械的手术，但要注意与介入等治疗性操作区分。
2.建立名录后进行筛选和风险评估，确定感染风险较高的监测项目，并制定防控制度。侵入性操作感染防控制度可制定监测方案、侵入性操作感染防控制度，因此，院级制度不需要细化到具体每一个器械，涵盖即可。“三管一部位”是感染风险较高的项目，要制定每一个项目的具体感染防控制度。
梳理这个名录的目的与意义在于：一是了解本院开展侵入性操作的项目，方便监控；二是根据风险大小，制定防控措施与监测方案；三是确定目标化监测项目，把有限的精力用在刀刃上，将感染等风险降到最低。
3.开展临床使用侵入性诊疗器械相关感染病例的目标性监测方法：首先风险评估，确定目标化监测项目，根据选择的监测项目制定防控制度及感染防控措施查检表；针对性进行培训；依照查检表，开展院科两级的督导检查防控措施落实情况，并计算防控措施执行率，定期公布反馈，存在问题跟进，体现持续改进。
小编语：名录也需与时俱进、持续完善！

五、层流手术室综合性能评定问题问：洁净手术室需要每年进行一次综合性能评定，有相关规范要求吗？我们院感需要关注这个问题吗？
答：洁净手术室需要每年进行一次综合性能评定。院感需要关注这个问题。

• 2024版《手术室护理实践指南》第八章 感染控制管理：7.7 洁净手术室综合性能评价：应按现行国家标准《洁净室施工及验收规范》（GB 50591）的有关规定执行。洁净手术部（室）的空气净化系统，至少每1～2年由有资质的工程质检部门进行环境污染控制指标的综合性能评价，并出具检测报告。包括尘埃粒子、静压差、风速。
• 团体标准《医院洁净手术部运行维护与管理规范》可以参考。
  

小编语：我们感控部门可要督促提醒哦！

六、MRSA解除隔离的标准问题问：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌解除隔离，2009版医院隔离技术规范中解除隔离标准：症状治愈或好转，两次培养阴性；2023年版没有提。那MRSA解除隔离，只要症状治愈或好转/两次培养阴性，其中一个条件达到就可以解除隔离，还是要症状好转或治愈，加上两次培养阴性两个条件具备才能解除隔离？
答：有相关规范指南及共识，明确了MRSA解除隔离标准。

• 2009版《医院隔离技术规范》中MRSA的解除隔离的标准是：临床症状好转或治愈。耐万古霉素的金黄色葡萄球菌才需要连续两次培养阴性。
• 卫办医政发〔2011〕5号《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》中：患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。
• 2015年《多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》：MDRO感染患者、定植者的隔离期限尚不确定，原则上应隔离至MDRO感染临床症状好转或治愈，如为耐万古霉素金黄色葡萄球菌感染，还需连续两次培养阴性。
• 2021年《临床重要耐药菌感染传播防控策略专家共识》：3.3.3 隔离期限 原则上应隔离至耐药菌培养连续两次阴性。对于部分长期携带耐药菌患者，可以至疾病症状消失出院时。
  

小编语：解除隔离也要看MDRO的种类哦。

七、刚入院感一个月小白的求助问：本人才接手院感工作1个月，请问各位老师，我应该从哪方面着手呀？
答：无论你的本专业是什么，从事院感先从基础感控做起。

• 先到临床熟悉安全注射、消毒隔离、医疗废物及标准预防。
• 查阅规范，尤其是2016年以后发布的目前仍在执行的如《病区医院感染管理规范》《消毒技术规范》《隔离技术标准》《医疗废物分类》等等。
• 根据医院级别开展综合性监测和目标性监测，熟知院内感染诊断标准及手卫生、多重耐药菌、抗菌药物、三管等目标性监测要点。
• 建立感控思维，从临床角度出发，结合医院实际，规范布局流程，规章制度建立等。
  

小编语：学无止境，感控永远在路上。

八、肠道门诊各物品消毒液选择问题问：请教各位老师，肠道门诊使用的体温表用含氯消毒液多少浓度浸泡消毒合适？500mg/L还是1000mg/L，肠道门诊诊室的桌椅、门把手、门窗、诊查床及诊疗器械是用1500mg/L含氯消毒液擦拭消毒？
答：肠道病毒对乙醇不敏感，对含氯消毒剂敏感，体温表和物表消毒用500mg/L的含氯消毒液足够了（水银体温计建议取消了）。没有1500mg/L这个浓度的使用方法。《医疗机构消毒技术规范》13地面和物体表面的清洁与消毒：13.1.3感染高风险的部门其地面和物体表面的清洁与消毒感染高风险的部门如手术部（室）、产房、导管室、洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、血液透析病房、烧伤病房、感染性疾病科、口腔科、检验科、急诊等病房与部门的地面与物体表面，应保持清洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染随时去污、清洁与消毒。地面消毒采用400mg/L～700mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min。物体表面消毒方法同地面或采用1000mg/L～2000mg/L季铵盐类消毒液擦拭。WS/T 512—2016《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》



小编语：消毒浓度按规范来，准没错。

九、关于多重耐药菌落实率计算问题问：如何计算本院多重耐药菌落实率，可否举例说明一下？
答：多重耐药菌医院感染核心防控措施应包括但不限于《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》中的要求，如：加强医务人员手卫生、严格实施隔离措施、遵守无菌技术操作规程、加强清洁和消毒工作等。多重耐药菌医院感染核心防控措施执行率（隔离措施落实率） 定义：有效执行多重耐药菌医院感染核心防控措施的检出例次数占同期多重耐药菌检出例次数的比例。防控措施执行率有三种计算方法：
第一种：正确执行了所有核心防控措施的多重耐药菌检出例次数，计为1；实际执行如有遗漏或不正确，计为0。统计“病原体的感染类型”为医院感染、社区感染、定植的多重耐药菌，不统计污染的多重耐药菌。这是《医院感染监测基本数据集及质量控制集实施指南（2021版）》的规定，它计算的是“例次落实率”，要求比较高，只要“加强医务人员手卫生、严格实施隔离措施、遵守无菌技术操作规程、加强清洁和消毒工作”这四项其中一项没执行或者执行的不正确分子就是0，所以这个执行率会低一点。
第二种计算方法：项目执行率（落实率） 按照实际执行的项目去计算。实际有效执行的核心防控措施项目数/应该执行的核心防控措施项目数×100%。
比如，加强医务人员手卫生、严格实施隔离措施、遵守无菌技术操作规程、加强清洁和消毒工作，共4项。（实际还要细化的，我们医院的检查表格一共是15项） 今天查2个患者，1个患者4项措施，实际执行了2项；另1个患者4项措施执行了4项，那么计算执行率是：6/8=75%，如果按照例次落实率计算的话就是1/2=50%，所以第二种计算方法执行率会高一点。第三种计算方法：单项执行率（落实率） 按照实际执行的每一个项目去计算。实际有效执行的某个核心防控措施项目数/应该执行的某个核心防控措施项目数×100%。比如，医务人员手卫生执行率、隔离措施执行率、遵守无菌技术操作规程执行率、清洁和消毒工作执行率。第三种计算方法可以清楚地看到工作的薄弱点在哪里，可以针对性采取改进措施。下面是版主吴晓梅老师提供的多重耐药菌核心防控措施例次落实率和项目落实率图表。



小编语：不管哪种计算方法，用数据说话，才能更准确反映改进成效。

十、院感不良事件分级分类问题问：院感不良事件有哪些？怎么进行分级分类？
答：院感不良事件有相关文件要求。（一）院感不良事件：包含医院感染和职业安全《国家医疗质量（安全）不良事件报告平台技术方案 》

• 医院感染：呼吸机相关肺炎、导尿管感染、中心导管相关血流感染、手术部位感染事件、血液透析相关感染事件、其他事件。
• 职业安全：如果上这个平台的，就是要报这些。我们医院目前只报职业暴露和医院感染暴发事件。
  

（二）不良事件分级分类，根据国家卫健委的《关于印发患者安全专项行动方案（2023-2025年）的通知》中的附件2，不良事件分为四级，即I类事件（警告事件）、Ⅱ类事件（有后果事件）、Ш类事件（无后果事件）、Ⅳ类事件（隐患事件）。在填报时根据给患者造成的损害程度进行分类；从医疗质量安全不良事件平台上，院感只报告的职业暴露和医院感染暴发事件。



小编语：不良事件可不仅仅是报告，还要调查处置，最后要闭环哦。

十一、负压手术室维护问题问：负压手术室、负压病房只有呼吸道传染病病人时才启用负压系统，那么回风、排风过滤网还需要每年更换吗？（平时不是特殊呼吸道传染病使用后用含氯消毒液浸泡）
答：

• 个人认为，负压手术间使用频率不高，没有必要每年更换。
• 影响负压手术室回风、排风过滤网更换周期的因素有几个：一是空气质量：如果医院所在地区空气质量较差，例如周边有较多的工业污染、建筑工地扬尘或者交通尾气排放量大等，会导致空气中灰尘、颗粒物等杂质增多，那么回风、排风过滤网可能更容易堵塞，可能需要更频繁地进行检查和更换，甚至可能达不到每年的周期就需要更换。二是使用频率因素：若负压手术室使用频率高，例如大型综合性医院中，手术量很大，每天有多台手术，那么回风、排风系统长时间运行，过滤网接触的空气流量大，杂质积累速度快，就可能需要更短的更换周期，也许达不到每年更换一次的标准就需要提前更换。三是设备类型与规格因素：不同的回风、排风过滤设备，其本身的过滤效率、容纳杂质的能力等不同。一些高效的、大容量的过滤网可能相对来说使用周期会稍长一些；而如果设备比较老旧，过滤效果本身已经有所下降，那么为了保证手术室的空气质量，可能需要更频繁地更换过滤网。
  

小编语：根据实际使用情况定期更换过滤网。

十二、洁净手术部第三方检测报告问题问：如果洁净手术部没有得到第三方检测合格的报告就开始实施手术，后果会怎样？
答：根据相关法律法规，未经竣工验收交付使用，违反《中华人民共和国建筑法》《中华人民共和国消防法》《建设工程质量管理条例》等法规，存在较大安全和经济风险。

• 《中华人民共和国建筑法》第六十一条 建筑工程竣工验收合格后，方可交付使用；未经验收或者验收不合格的，不得交付使用。
• 《建设工程质量管理条例》第五十八条 违反本条例规定，建设单位有下列行为之一的，责令改正，处工程合同价款2%以上4%以下的罚款；造成损失的，依法承担赔偿责任：未组织竣工验收，擅自交付使用的；验收不合格，擅自交付使用的；对不合格的建设工程按照合格工程验收的。
• 《建设项目环境保护管理条例》第二十三条 违反本条例规定，需要配套建设的环境保护设施未建成、未经验收或者验收不合格，建设项目即投入生产或者使用，或者在环境保护设施验收中弄虚作假的，由县级以上环境保护行政主管部门责令限期改正，处20万元以上100万元以下的罚款；逾期不改正的，处100万元以上200万元以下的罚款；对直接负责的主管人员和其他责任人员，处5万元以上20万元以下的罚款；造成重大环境污染或者生态破坏的，责令停止生产或者使用，或者报经有批准权的人民政府批准，责令关闭。
• 《中华人民共和国消防法》第五十八条 违反本法规定，有下列行为之一的，由住房和城乡建设主管部门、消防救援机构按照各自职权责令停止施工、停止使用或者停产停业，并处三万元以上三十万元以下罚款：公众聚集场所未经消防救援机构许可，擅自投入使用、营业的，或者经核查发现场所使用、营业情况与承诺内容不符的。
  

小编语：违法的事情还是不要做！

十三、关于胃肠手术术后抗生素预防使用问题问：结肠癌患者术后使用头孢拉氧或者头孢唑肟钠联合奥硝唑，这种联合用药是否算治疗用药？多次和科室医师沟通，但是医师坚持是预防用药，应该按哪种计算？答：治疗用药和预防用药的判断不是根据使用品种的。有感染就是治疗，无感染就是预防。Ⅱ类切口手术需要根据实际情况判断，无感染就是预防用药，有感染就是治疗用药。2.这个预防用药非常不规范：按照2015年《抗菌药物临床应用指导原则》，结肠癌患者预防用药是：第一，二代头孢菌素±甲硝唑，或头霉素类，或头孢曲松±甲硝唑。（1）预防用药不可以用拉氧头孢、头孢唑肟、奥硝唑。（2）拉氧头孢对厌氧菌具有良好抗菌活性，用拉氧头孢不需要再用奥硝唑。（3）手术用拉氧头孢是原则性错误，因为：拉氧头孢具N-甲基四氮唑侧链，可导致凝血酶原缺乏、血小板减少和功能障碍而引起出血。3.这样的病例可以反馈给医务科和药学部。药学部应该每个月对手术预防用药会有考核，这样的病例可以作为典型病例。
小编语：抗菌药物管理需要多部门协同。
本文资料来源：2024年12月优秀回帖（出处：上海国际医院感染控制论坛）


欢迎投稿：sific2007@163.com（来稿请注明SIFIC科普笔记投稿）“本平台所有文章欢迎大家转发到朋友圈、群内学习，但若需转载至公众号或其它平台发布，请先联系小编确认同意”
图文：王小虾