【感染科普笔记2025-1-17】找茬儿（十四）丨Ⅰ类切口手术围术期预防使用抗菌药物不能随心所欲

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作者：杨玉杰（聊城市东昌府人民医院）
责编：蓝雪0816


围术期抗菌药物预防使用（PAP）是有效降低手术部位感染、缩短住院周期和减少病死率的重要手段之一。I类切口手术由于不涉及患者呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官，同时也不涉及患者感染区域，因此I类切口手术PAP是目前我国抗菌药物管理重点关注的内容。规范I类切口手术预防用药是优化围手术期预防用药、推动抗菌药物规范使用的基础。我国《抗菌药物临床应用指导原则》和世界卫生组织发布《预防使用抗生素预防SSI》等相关政策和指南均明确了I类切口 PAP的用药时机和范围。但I类切口手术无指征用药、药物选择不合理、用药时机不当等现象在临床普遍存在，容易导致二重感染和耐药菌株的出现。下面，我们一起来看看这例髋关节置换术围术期抗菌药物使用存在哪些问题。


情境导入
骨科病区，患者***，男，62岁，在气管插管全麻下行左侧股骨头置换术。术前一日行哌拉西林皮肤过敏试验，呈阴性，手术当日下达哌拉西林2g静脉滴注（术中用）。病区值班护士07:20为患者建立静脉通道，静脉滴注哌拉西林药液。手术室护士于08:00至病区接手术患者，08:15进入骨科手术间。08:20手术医生、麻醉医生及巡回护士进行安全核查，核查无误于08:25实施气管插管。08:35麻醉成功，手术医生及巡回护士协助患者摆放手术体位，08:45进行外科手消毒、手术部位及周围皮肤消毒、铺设无菌单。09:00切皮开始手术，手术于12:28结束，患者安置麻醉恢复室苏醒，12:50患者安返病房。术后连续3天使用哌拉西林2g静脉滴注，预防手术部位感染。


院感人“找茬”

• 抗菌药物选择不合理：哌拉西林属于广谱青霉素类，主管医生选择哌拉西林作为围手术期预防用药不符合围手术期预防使用抗菌药物的要求。
• 用药时机不当：09:00切皮开始手术，预防用抗菌药物哌拉西林07:20在病房内给予静脉滴注，属于提前给药。
• 未及时追加第二剂：手术从09:00开始，12:28结束，手术时长超过3小时，术中没有及时追加第二剂抗菌药物，不符合围手术期预防使用抗菌药物的要求。
• 超时长用药：预防用抗菌药物未及时停药，连续用药至术后第三天，不符合围手术期预防使用抗菌药物的要求。
  

Ⅰ类手术切口围术期抗菌药物预防使用调查现况




曾凌等关于2017—2022年上海市107所医疗机构Ⅰ类手术切口围术期抗菌药物预防使用状况研究发现，三甲和三乙综合医院预防使用率总体呈上升趋势，且差异有统计学意义。术前抗菌药物种类合理用药率2017—2019年为81.98%，2020—2022年上升至84.03%，三甲综合医院和三甲中医医院用药合理率偏低。总体术后抗菌药物时长＞24h比例有下降趋势，三甲中医院术后用药＞7d的比例有所上升。围术期预防用药总体日趋规范，但使用类型和使用天数仍存在不合理现象，需重点加强围术期预防用药管理，预防手术部位感染，降低多重耐药菌的产生。

不合理围术期预防用药会适得其反




抗菌药物是把双刃剑，合理使用可以有效预防手术部位感染，乱用或滥用不仅起不到预防切口感染的作用，相反有引发多重耐药感染的风险。蒋晓霞等研究显示，预防使用抗菌药物的骨科手术患者术后感染的风险反而是未预防患者的12.53倍，过度预防使用抗菌药物并不能带来更好的益处。一些文献报道显示，临床大量广谱抗菌药物的应用并不能很好预防感染的发生，反而破坏人体正常菌群，最终导致继发感染的风险增加。

如何规范Ⅰ类手术切口围术期抗菌药物预防使用




1. 掌握用药指征

Ⅰ类切口手术通常情况不需要预防性使用抗菌药物，仅在下列特定情况时可考虑预防用药：①预估手术范围大、手术时间长、污染机会增加；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；③异物植入手术，如人工瓣膜置换、永久性心脏起搏器植入、人工关节置换等；④有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者。


2. 合理选择药物种类
围手术期预防性使用抗菌药物的药物选择应遵循以下原则：①首选有循证医学证据的第一、二代头孢菌素，不需要复杂的抗菌药物联合用药。头孢菌素类过敏者，可选择克林霉素；②手术涉及重要脏器或植入物（如人工心脏瓣膜置换术、人工关节置换术等）且术前发现患者为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）定植或者该机构 MRSA发生率高，可选用万古霉素；③眼科手术可应用妥布霉素或左氧氟沙星滴眼液滴眼。


3. 把握用药时机
围术期抗菌药物使用时机是手术预防的关键。为了保证在发生细菌污染之前血液及组织中达到并保持有效的抗菌浓度，通常在术前0.5—1h给药，以维持有效的药物浓度，并充分覆盖手术造成的高危污染期。用药时间过早，机体会过早代谢药物，降低患者血药浓度，当其低于有效浓度时，则无法实现预防感染的效果，使患者出现耐药。万古霉素由于需输注较长时间，应在术前1—2小时开始给药。因此，为了确保正确的药物能够在正确的时间内进入体内，建议术前预防用药在手术室内给药，而非病房内给药。


4. 及时追加第二剂
当手术时间超过3小时或者术中出血量大于1500ml时，巡回护士及时提醒手术医生，及时追加第二剂抗菌药物。


5. 掌握用药疗程
相关研究显示，延长预防性抗菌药物的应用与耐药菌的出现密切相关，长时间预防性应用抗菌药物并不能有效预防术后感染，反而有增加感染的风险。术后使用抗菌药物长达24—72h，不仅使耐药菌产生增加，甚至增加感染的风险。因此，应严格掌握抗菌药物使用疗程，Ⅰ类切口手术预防用药原则上不超过24h，特殊情况如心脏手术可视情况延长至48小时。


抗菌药物的应用涉及临床各科室，在临床药物治疗过程中不可或缺，正确合理应用抗菌药物是提高疗效、预防手术部位感染发生、减少或减缓细菌耐药性发生的关键。规范合理使用抗菌药物需要从医院顶层设计管理到科室控制相关指标，再到临床问题反馈的闭环管理模式，需要医务科、药剂科、感控部门及临床科室共同努力。抗菌药物合理规范使用，人人有责！


参考文献：
[1] 医院感染预防与控制标准操作规程.
[2] 抗菌药物临床应用指导原则（2015版）.
[3] 袁可欣,孙薇,翟秀伟,等。2012—2020年某院Ⅰ类切口手术围手术期预防用抗菌药物持续性综合规范管理实践及其效果[J].中华医院感染学杂志,2024,34（14）:2149-2153.
[4] 曾凌,史庆丰,高晓东,等。2017—2022年上海市107所医疗机构Ⅰ类切口围术期抗菌药物预防使用状况[J].中华医院感染学杂志，2024,34（5）:717-721.

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