【感染科普笔记2024-12-19】面面观专栏丨正确应用无创通气，预防VAP发生

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作者：汪学芹
初审：王世浩
终审：蓝雪0816


呼吸机相关肺炎（VAP）是各医院重症监护病房机械通气患者最常见的感染并发症，预防VAP的发生也就当仁不让地成为重症监护病房医院感染控制的重点。无创正压通气（Non Invasive Positive Pressure Ventilation，NIPPV），是指在不需要气管插管的情况下，使用各种技术增加自主呼吸患者的通气。

一
无创通气在VAP防控中的重要意义


VAP是指气管插管或气管切开患者接受机械通气48小时后发生的肺炎，是机械通气患者最常见的并发症。


机械通气是救治危重患者常用的治疗措施，根据是否建立人工气道将机械通气分为有创通气和无创通气。有创通气是指经气管插管或切开连接呼吸机与患者的机械通气，该方法会导致气管插管气囊上滞留物下流、细菌沿气管支气管移行、吸痰等操作污染等易引起VAP等并发症；无创通气是经鼻面罩或口鼻面罩等无创方式连接呼吸机与患者的机械通气，该方法可有效避免气管插管等操作对气道损伤，进而降低VAP的发生率[1]。在疾病早期应用无创通气能够一定程度上降低患者有创通气使用率，减少VAP等多种有创通气并发症[2]；在疾病恢复期采用机械通气序贯治疗，适时拔除气管插管过渡到无创通气，有利于缓解呼吸肌疲劳，减少VAP的发生。

二
实施无创通气的注意事项


1.做好患者的心理护理：向其详细解释无创通气的必要性、安全性、可能产生的不适及注意事项等，消除患者的紧张、焦虑等不良情绪，提高其配合度。责任护士尽可能陪伴在患者身边，教会患者借助非语言交流的方式进行沟通，缓解患者的孤独、无助心理。加强病情观察，及时清除患者呼吸道分泌物，密切观察患者神志、生命体征、血氧饱和度、动脉血气分析结果等。
2.预防面部皮肤压伤：应根据患者的脸型选择合适的面罩，连接松紧适度，以不漏气为宜，在患者鼻梁及面部受压部位衬垫3M泡沫敷料，防止面部发生压力性损伤。避免张口呼吸，减少吞咽动作，预防腹胀的发生[3]。

三
无创通气治疗中存在的主要问题


1.机械通气序贯治疗中拔管时机的把握至关重要。当患者经过治疗不再需要经气管导管进行痰液引流，但仍存在呼吸肌疲劳和肺泡通气不足时是无创通气支持的最佳切换点。如何选择“切换点”是关系到序贯治疗成败的关键，临床大多采用“肺部感染控制窗”[4]作为序贯治疗的切换点。


肺部感染控制窗判断标准包括：①每1～2天拍摄床旁X 线胸片，可见支气管－肺部感染影明显吸收，融合斑片影不明显；②痰量明显减少，黏度降低＜Ⅱ度，痰色变浅或转白；③并伴有下述指征中任意一项，外周血白细胞计数≤10×109/L或下降≥2×109/L；体温＜38℃等[4]。


“肺部感染控制窗”的判断需要具有丰富的临床经验进行综合评估和预判，组建一支优秀的机械通气管理团队非常重要。


2.舒适的面罩是无创通气成功的关键。面罩的选择应以良好的密闭性、舒适性和无效腔小为原则，尽量减少漏气的发生。如果漏气过多，会导致患者出现人机对抗，烦躁不安。医护人员为了减少漏气量可能会加压面罩，从而加重患者不适感，导致无创通气实施困难。


3.人机适应性是无创通气成功的保障。无创通气的临床疗效与患者的人机适应性密切相关，与医护人员对无创通气的认识和临床使用经验有关。由训练有素的专业人员（呼吸治疗师）来施行相关操作并进行动态评估，治疗前及过程中做好患者的沟通宣教，从较低压力开始逐步提高，发现人机对抗时及时查找排除原因，成功率会明显提高[5]。


总之，患者的救治需要进行机械通气时，如果无创通气能满足救治需要，应优先选择无创通气，在保证治疗效果的同时，提高患者的舒适度，减少VAP等机械通气并发症的发生，提升医疗质量，保证医疗安全。


参考文献：[1]邓丽英,胡结养,邹小芳.综合护理干预对无创正压通气治疗 COPD合并呼吸衰竭患者的效果分析[J].河北医药,2019,41（17）: 2717-2720.[2]武良权,杨健,仝春冉,等.序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重合并呼吸衰竭失败原因分析[J].中华结核和呼吸杂志,2018,41 （9）: 714-717．[3]张燕,徐欣,王利云.集束化护理管理模式在慢性阻塞性肺疾病患者无创通气中的应用[J].齐鲁护理杂志,2020,26（20）:89-91[4]李运正,蒋建召,李丹丹,等.肺部感染控制窗联合自主呼吸试验在慢性阻塞性肺疾病伴呼吸衰竭序贯通气中的应用[J].实用中西医结合临床,2023,23（20）:52-55[5]叶宁,罗淼.无创通气在困难撤机/延迟撤机患者中的应用进展[J].中国医学创新,2022,19（23）:172-176.
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