【感染科普笔记2024-12-12】一起院内诺如病毒感染暴发事件处置分享

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作者：杨玉杰（聊城市东昌府人民医院）

责编：蓝雪0816

诺如病毒属于杯状病毒科诺如病毒属，是急性病毒性胃肠炎暴发的最常见原因，其流行季节一般为10月至次年3月底。WHO估计，全球每年因诺如病毒感染死亡的人数约3.5万，欧美国家50%以上的急性胃肠炎暴发由诺如病毒所致。诺如病毒可由无症状携带者向医院外环境排除，并可存活数天，从而造成医院内感染事件。下面分享这起院内感染暴发疫情处置过程，希望对大家日常应急演练提供借鉴和帮助。

案例导入

2019年3月25日16:05，陕西省西安市疾病预防控制中心（CDC）接到雁塔区CDC电话报告，称该辖区某医院一病区36小时内陆续出现20余例不明原因成年人腹泻病例。西安市CDC立即赶赴现场，展开调查。调查包括五大步，谓之调查五部曲。

  
一、 建立病例定义

• 疑似病例：2019年3月19日—26日，某医院一病区的住院患者及其家属陪护、职工中出现呕吐、粪便性状改变等胃肠道症状者。
• 临床诊断病例：疑似病例中具有典型临床表现者，即发生腹泻（3次124 h并伴有粪便性状改变）或呕吐（2次124h）者。
• 确诊病例：疑似病例和临床诊断病例的呕吐物、粪便或肛拭子标本经诺如病毒核酸检测阳性者。
  

   
二、病例搜索，开展个案调查

调查组通过查阅医院腹泻病例诊疗记录、化验结果；查阅医院预防保健科传染病监测登记等资料；访谈医院住院患者及家属陪护、职工等方法开展病例搜索。根据《医院感染暴发控制指南》附录A《（疑似）医院感染病例个案调查表》结合病原学特点统一对搜索到的病例展开逐一调查，包括时间分布、空间分布以及人群分布。调查结果如下：

• 时间分布
  22例腹泻病例最早发病时间为用诺如病3月19日11:00，最晚发病日期为3月25日03:00，天隆科技疫情共持续7d；发病高峰集中在3月24日 08:00-20:00(17/22，占 77.27%)。提示病例于3月23日21:30发病后1d内病例数突然增多，并达到发病毒及轮状高峰，随后发病曲线迅速下降。流行曲线提示可能为人传人模式后引起的点源暴发。
• 空间分布
  22例病例分布在该病区的12间（12/15）病房中，呈散在分布。疫情发生期间（3月19日—25日），每个病房分别出现1-4例病例，无明显聚集性。各病房的罹患率差异无统计学意义。
• 人群分布
  病例发生在该病区住院患者、家属陪护中，医护人员均无发病。住院患者的罹患率为24.05%，显著高于家属陪护的罹患率4.48%。与首发病例共用厕所的患者及家属陪护的罹患率为20.97%，明显高于不共用厕所的罹患率10.71%。
  

     
三、标本采集及实验室病原学检测

1.采集标本
采集该病区的病例、部分医护人员、病区送餐人员和密切接触者的粪便或肛拭子及病例呕吐物，以及医院用水、食物、环境物体表面（包括病房门把手、病例病床表面）以及清洁用具等共计46份。
2.检测项目
分别使用相应试剂盒进行诺如病毒、轮状病毒检测；同时，进行蜡样芽孢杆菌、沙门菌、志贺菌、霍乱弧菌、致病性大肠埃希菌及副溶血弧菌。                                                   

四、根据检测结果锁定源头

1. 根据水源检测结果基本给予排除
医院用水为市政供水，该病区患者及家属陪护饮水均为病区提供的热水器烧开后饮用，无桶装水。经过专业人员现场勘查，确定医院供水管道与污水管道相互独立，没有发现污染或破损情况。病房卫生间的下水道没有反流或倒灌现象。该病区的医护人员饮水与病例来自同一热水器，且没有本病区医生和护士均无发病。由此可以得出“水源性暴发的可能性小”这一结论。


2. 根据食源检测结果基本给予排除
医院所有病区的职工、患者及家属分别在职工餐厅、营养餐厅就餐，相互独立。3月初以来医院的2个餐厅凉菜制备过程规范，无海鲜类餐食。入院前，该病区患者及家属陪护没有共同就餐史；入院后至暴发前，15例患者在院内营养餐厅进餐，5例患者为家属送饭，2例患者在外就餐叫外卖，家属陪护说患者食用相同饭菜；而且，其他病区患者、家属陪护及医护人员均未发病。由此可以得出“食源性暴发的可能性小”这一结论。


3. 环境卫生学调查结果
现场调查发现病房内的室内厕所环境卫生状况较差，通风不良。重症室1的患者及家属陪护均在其他病房的厕所如厕。厕所卫生由外包公司的保洁人员打扫，清扫方式比较简单，且日常消毒记录不健全。病例呕吐、腹泻均发生在各自病房卫生间内，但未及时消毒。各病房间拖把共用，存在交叉感染的可能。医护人员与患者的厕所分开，且不与病房共用拖把。


4. 根据环境卫生学检测结果基本给予判定
根据诺如病毒的传播途径结合以上病房现场卫生学调查结果，因环境污染导致的交叉感染嫌疑比较大。但是传播链是如何形成的？人与人之间传播？还是通过其他方式传播？流行病学调查人员对该病区医护人员日常诊疗活动进行调查，显示医护人员日常诊疗活动中能够按照相关标准做到一护一消，不同治疗组的患者罹患率差异无统计学意义，提示直接由医护人员传播给患者的可能性不大。根据“病房拖把表面涂抹标本为诺如病毒核酸GII型阳性，与病例同型”，基本可以判定本次疫情的传播链来源于不同病室之间共用污染的拖把可能性更大。


五、对症处理，切断传播途径

医院在上级CDC部门的指导下遵循边调查、边隔离、边处置的原则，采取一系列防控措施，包括加强感染病例隔离及救治，院内做好腹泻病例症状监测、登记及报告工作；同时，强化消毒，对病区实施全面、无死角消毒，按要求加强对病例呕吐物、排泄物进行规范处理；严格清洁用具使用和消毒，严格执行一人一巾，一室一巾，使用后单独处理，先消毒，后清洗，禁止与其他普通患者混用。经过采取一系列防控措施，疫情得到有效控制。

有诊疗活动就有发生医院感染的风险，医护人员积极救治患者的同时，应加强医院感染监测，做到早发现，早抗感染治疗；同时，做好消毒隔离等工作，落实感染防控措施，避免院内交叉感染的发生。为了提高应急处置能力，确保患者安全，日常应制定各类突发事件应急处置预案，并组织相关人员进行实战演练，通过演练，发现问题，不断改进。

参考文献
[1]白尧，李焱，刘继锋，等.2019年陕西省西安市一起医院内诺如病毒感染暴发疫情调查[J].疾病监测，2020，35（8）:773-776.

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