临床大查房丨反复发热半年余，拨云见日仍待续

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临床大查房丨反复发热半年余，拨云见日仍待续[color=rgba(0, 0, 0, 0.9)][color=var(--weui-FG-2)]整理丨赵会杰 [color=var(--weui-LINK)][url=]SIFIC感染科普笔记[/url]
2024年11月18日 13:36 内蒙古
[color=rgba(0, 0, 0, 0.9)]讲者丨徐克、邹凌云，杜小幸、马筱玲、邹明祥、邹妮、袁玉华
整理丨赵会杰（首都医科大学宣武医院）审核丨蓝雪0816来源丨SIFIC 2024“全国感控与耐药感染”联合大会
临床大查房是医疗服务中的重要环节，它通过集合多学科专家共同探讨病例，不仅有助于提升医生的专业技能和诊疗水平，促进知识更新，还能够加强团队协作，优化治疗方案，提高医疗质量和患者安全，同时对于培养医生的全面素质和临床思维也具有重要意义。临床大查房作为SIFIC年会的保留节目一直受到与会者的欢迎。在SIFIC 2024“全国感控与耐药感染”联合大会上，山东大学齐鲁医院感染病科徐克医生报道一例反复发热半年余特殊患者病例，通过多学科专家对该案例诊疗方案进行了现场抽丝剥茧的分析及点评，提高了临床医生的综合分析能力、诊断推理能力及批判性思维能力等。现分享如下。

                               
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一、病例简介患者，61岁，男性，主因反复发热六月余，腹痛五月余，于2023年7月31日入院。
（一）入院前病史1.6个月前无明显诱因出现发热，体温40℃，伴畏寒、寒战、肌肉酸痛、乏力等症状，就诊于当地医院，给予抗感染、激素治疗，症状缓解，口服激素出院。
2.5个月前再次出现发热伴右下腹轻微疼痛，吸气活动后显著，先后给予左氧氟沙星、莫西沙星口服，症状可缓解。
3.4个月前再次出现发热伴腹痛加重就诊于我院，行胸部CT及胸、腹主动脉CTA：胸腹主动脉广泛壁间血肿，以腹主动脉为主，胸腹主动脉交界区穿透性溃疡伴周围假性动脉瘤形成。给予对症治疗，症状好转后于2023年3月21日行胸腹主动脉假性动脉瘤支架置入术，术后仍间断腹痛，自行间断口服左氧氟沙星、阿莫西林等药物，腹痛略有缓解。
4.一周前出现发热，体温38℃，伴腹痛，为脐周阵发性钝痛，速来医院急诊就诊。2023年7月26日，肠系膜动脉血管成像：胸腹主动脉支架术后，胸腹主动脉交界区右旁环形低密度。肝总动脉支架内及远端管腔内血栓形成，腹主动脉局限性腹壁血栓形成，肠系膜动静脉CTA未见明显异常。
5.患者术前、术后及入院前影像学结果对比：从术后（2023-3-21）影像示：管腔周围等密度影，较入院前（2023-7-26）管腔低密度灶影像表现。
（二）既往史2019年因肺癌行右肺上叶切除术；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。
（三）个人史家中养猫，无外地久居及疫区居留史；有吸烟饮酒史，已戒烟戒酒。
（四）家庭婚育史无特殊。
（五）病历简介1. 体格检查：T36.3℃，P 78次/分，R 19次/分，BP109/63mmHg；老年男性，神志清，精神欠佳，自主体位，查体合作；全身皮肤、黏膜无黄染，颈软，淋巴结未触及肿大；气管居中，甲状腺无肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；心率规整，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，腹部有压痛，位于脐周，钝痛，无反跳痛；其余查体未见阳性体征 。
2.入院诊断：发热原因待查；胸腹主动脉瘤支架置入术后状态；腹主动脉附壁血栓；肝总动脉血栓；右肺上叶切除术后。
3.辅助检查：血常规：WBC 10.75*109/L，NE% 77%, NE 8.28*109/L, ,LY% 13.90%, Hb142g/L，PLT 191*109/L；炎性指标：ESR 66mm/h，CRP41.01 mg/L，IL-6 37.25g/mL，PCT 0.040ng/mL，铁蛋白365ng/ml；凝血系列：血浆纤维蛋白原5.60g/L，血浆D－二聚体测定1.17μg/ml；生化：肝功、肾功、电解质未见明显异常；发热筛查：布病抗体、结核、G试验、GM试验、类风湿系列、抗核抗体谱、ANCA、抗心磷脂抗体、抗β2-糖蛋白1抗体、肿瘤系列、体液免疫、淋巴细胞亚群未见明显异常；心脏彩超未见明显异常；血培养、血mNGS阴性；动态复查胸、腹主动脉CTA：胸、腹主动脉支架复查所见，肝总动脉管腔内血栓形成，较前片变化不著，腹主动脉局限性附壁血栓，腹主动脉旁环形低密度灶，脓肿？
4.治疗方案及体温变化：先后给予美罗培南、万古霉素抗感染治疗，但患者仍有反复发热。

                               
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（六）讨论问题1：病原学阴性，经验抗感染效果欠佳，仍有反复发热，何去何从（诊断方向是什么？进一步检查是什么？）
1.杜小幸教授：第一感觉此患者可能是非伤寒沙门菌感染。患者反复发热，应用喹诺酮药物后体温有所下降。伴有腹主动脉瘤，住院期间因腹痛做肠镜未见明显异常。血培养、血mNGS阴性等，常规感染临床思维符合非伤寒沙门菌感染的临床表现。进一步检查可做骨穿进行骨髓培养，骨髓培养的阳性率较高，若费用允许情况下可以加做二代基因测序。
2. 邵凌云教授：胸腹主动脉交界区穿透性溃疡伴周围假性动脉瘤，假性动脉瘤与实际动脉瘤诊断不同，患者是否有大动脉炎或血管壁损伤需要进一步检查。下一步检查建议做PET/CT检查血管情况，筛查大动脉炎。考虑患者经济承受能力也可以先做大血管（颈动脉、主动脉弓、肾脏血管等）超声，查看血管壁是否增厚等炎症情况。
3. 马筱玲教授：患者发热近半年时间较长，需要明确是否有病灶进入血管。患者有腹痛症状，动脉瘤也可引起腹痛，暂排除肠道病灶。下一步应进行肺部检查明确病灶。
4. 邹明祥教授：（1）患者长期发热、反复腹痛且为钝痛，需要进一步明确腹痛原因；（2）动态复查胸、腹主动脉CTA结果显示腹主动脉局限性附壁血栓，腹主动脉旁环形低密度灶有无脓肿可能？若考虑感染因素应重点进行穿刺进行检测，明确原因。（3）患者个人史家中养猫，猫引发的病原体有巴通体、立克次体等，应进一步化验检查是否与这些病原体有关。
5.胡必杰教授：请杜小幸教授回答以上几位教授提出的腹痛与腹主动脉瘤是否相关？为了明确病灶，腹主动脉旁环形低密度灶是否可以进行穿刺？
6. 杜小幸教授：关于腹痛：腹主动脉瘤本身可引起腹痛，患者做强化腹主动脉CTA，感染的概率是存在的，可以进一步做PET/CT明确。关于穿刺，此部位穿刺风险较大，不建议进行穿刺明确病灶。
（七）下一步诊疗经过1.2023年8月21日，CT引导下行胸腹主动脉旁占位穿刺，结果显示：大量中性粒细胞，未见病理细胞；涂片细菌、真菌、抗酸染色阴性；穿刺液培养阴性；穿刺液mNGS回报，贝纳柯克斯体269条。
（八）讨论问题2：mNGS检出贝纳柯克斯体，如何解读1.邵凌云教授：穿刺液mNGS检测结果是有意义的，贝纳柯克斯体是非常容易累及到血管和心脏，与病理出现的症状是相符的。
2.杜小幸教授：穿刺液mNGS检测结果是有意义的，使用喹诺酮药物部分有效，支持此病原学结果。
3.马筱玲教授：支持穿刺液mNGS检测结果。
4.邹明祥教授：（1）临床对于mNGS检测结果首先应判断病原体是定植、污染还是感染；此病原体区分定植、感染及污染，病原菌的属性是明确的，患者临床表现是符合的，从报告单上分析需要关注的测序结果有两项：序列数和相对峰度，两项从数值分析是有意义的，结合患者有养猫个人史，检测结果是成立的。

                               
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5.马筱玲教授：患者为什么在血液mNGS检测中未检出，在病灶穿刺液中检出，可能的原因为病灶中的穿刺液病原菌浓度较血液中高。
7.邹妮教授：贝纳柯克斯体病原体与猫相关，应是人畜共患病原体，人与人之间若没有传染性不需进行隔离。
8.袁玉华教授：贝纳柯克斯体是呼吸道传播病原体，患者排泄物应进行接触隔离，日常处理排泄物时应避免气溶胶传播，做好消毒隔离。
9.杜小幸教授：贝纳柯克斯体常规理解中隔离的要求不高，暂不需要进行隔离。
10.胡必杰教授：贝纳柯克斯体是经呼吸道传播，明确传染源是动物传人，还是人传人的传播是非常重要的。
（九）下一步诊疗经过1. 完善贝纳柯克斯体血清学检测：IgM和IgG阴性，结合检查结果进行修正诊断：慢性Q热；胸、腹主动脉瘤支架术后状态；肝总动脉血栓；腹主动脉附壁血栓；右肺上叶切除术后。
2.抗菌药物方案调整：多西环素100 mg po bid；羟氯喹200mg po tid；治疗一周后体温正常，腹痛缓解，于2023年8月28日出院，出院后继续口服上述药物抗感染治疗。
3.随访：患者出院后体温持续正常，腹痛逐渐加重。2023年10月30日复查胸腹主动脉CTA+颈胸腹CT：胸腹主动脉支架术后，病灶较前范围扩大，肺部新发病灶且患者有明显的疲劳、乏力，于2023年11月1日再次入院。

                               
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4.入院后相关化验及检查：呼吸道病原体多重核酸检测阴性。血常规：WBC 11.07*109/L，NE% 74.2%, NE 8.22*109/L, ,LY% 15.4%, Hb142g/L，PLT 191*109/L。尿便常规未见异常。ESR 100mm/h，CRP 13.01 mg/L，PCT 0.042ng/mL。肿瘤标记物检测未见异常。G、GM试验阴性。血培养阴性。心脏彩超：二、三尖瓣反流（轻度），左室充盈异常。
5.追问患者服药史：患者口服药物耐受性差，口服多西环素后常呕吐，曾外院肌注止吐药后症状缓解，服药依从性差。综合分析患者病情进展原因与患者服药耐受性差和依从性差有关。因此，医嘱给予停用多西环素，改用奥马环素100 mg ivdrop qd，羟氯喹200mg po tid，抗感染治疗。奥马环素属于新型的制剂，而且可以静脉输注，治疗效果明显。
6.2023年11月17日，复查胸腹主动脉CTA+腹腔干CTA：胸腹主动脉支架术后，主动脉右旁及邻近右肺病变，较前CT（2023-10-30）范围缩小。
7.2023年11月29日，治疗25天后，考虑患者病灶缩小，腹痛明显减轻，医嘱给予出院。出院后规律奥马环素300mg po qd，联合羟氯喹200mg po tid抗感染治疗。
8.2023年12月19日，出院后20天随访复查腹主动脉CTA：右肺术后改变，后纵隔低密度，较前（2023-11-17）变化不著。
9.2024年3月19日，出院治疗5个月后复查腹主动脉CTA：胸腹主动脉支架术后，管腔周围等密度，考虑炎性改变。
10.患者调整药物后，腹痛明显减轻，病灶较前缩小，但仍感觉明显的疲劳、乏力。

                               
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11.上图是两次随访影像学对比，通过对比发现2024年3月19日影像结果较前（2023-11-17、2023-12-19）病灶明显缩小。
（十）未完待续……拨云见日仍待续，回归主题。患者治疗周期长（＞18个月），相关文献显示治疗周期不仅是18个月，可长达24个月，甚至终身服药。服药期间应监测药物不良反应，（例如羟氯喹需要监测光敏性、眼底病变、Q-T间期等）情况。每3个月进行一次血清学监测，每半年进行一次眼底检查。患者长期疲劳、乏力，是否可以诊断常新冠导致的慢性疲劳综合征（CFS）的可能。
（十一）讨论3：患者疲劳乏力明显，是否考虑Q热慢性疲劳综合征胡必杰教授总结：主动脉瘤及主动脉夹层合并的重要病原体贝纳柯克斯体治疗很难。
本案例治疗使用多西环素治疗效果不佳，病情严重时改用奥马环素静脉滴注后病灶缩小，治疗效果明显，治疗方案非常好。主动脉瘤及主动脉夹层感染常合并感染的重要病原菌为非伤寒沙门氏菌感染，此类患者治疗周期长，诊断困难，发热时间较长的患者，可以进行二代基因测序明确诊断。
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高山雪莲W

很好的病例讨论，结合具体病案，学习培养综合评判思维。