侵入性操作防控管理经验分享

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讲者丨张波（大连市友谊医院）
整理丨张萌（大连市友谊医院）审核丨蓝雪0816来源丨SIFIC 2024“全国感控与耐药感染”联合大会
侵入性器械及操作一直是感控监测的重点内容，随着2019年《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》（十项基本核心制度）的发布，侵入性器械及操作的管理逐渐系统起来，伴随而来的也有很多问题，医院要如何开展工作？如何落实侵入性器械/操作相关感染防控制度？在SIFIC 2024“全国感控与耐药感染”联合大会上来自大连市友谊医院的张波教授进行了管理经验分享。

                               
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01侵入性器械/操作在医院感控中的重要性




调查某年医院感染病例，其中有侵入性操作的患者占45.88%。相关文献、报道中也不难发现，侵入性器械和诊疗操作是导致医院感染的高危因素。在《医院感染管理医疗质量控制指标》（2024年版）中有六项指标属于侵入性器械/操作（指标七住院患者Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率、指标八住院患者Ⅰ类切口手术部位感染率、指标九血管导管相关血流感染发病率、指标十呼吸机相关肺炎发病率、指标十一导尿管相关尿路感染发病率、指标十二血液透析相关感染发生率）。另外《医院感染监测标准WS/T 312-2023》中纳入手术部位、“三管”、血透共五项内容。侵入性器械/操作感染防控既是国家的重点关注，也是医院自我管控中应该重视的方面。
02侵入性器械/操作的感控管理要求



“医疗机构感染预防与控制基本制度”中《侵入性器械/操作相关感染防控制度》是诊疗活动中与使用侵入性诊疗器械相关的感染预防与控制活动的规范性要求。侵入性诊疗器械相关感染的防控主要包括但不限于血管内导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎和透析相关感染的预防与控制。
制度要求建立侵入性器械/操作名录，制定相关具体措施，执行依从性监测，以及持续质量改进。其中第二条手术及其他侵入性操作相关感染防控制度中，增加感染风险评估和抗菌药物预防性使用。同时，国家“感术”行动方案对侵入性器械/操作也有很细致的要求。
上级部门对医院各项管理的评价，落实在指标上，综上对于侵入性器械/操作的评价指标包括：住院患者Ⅰ类切口手术部位感染率，血管导管相关血流感染发病率，呼吸机相关肺炎发病率，导尿管相关尿路感染发病率，侵入性器械相关感染发病率，侵入性操作相关感染发病率，血液透析相关感染发生率，住院患者Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率。
虽然有相关评价指标，但相对应的执行标准却少之又少。国家医院感染管理质控中心2021年医院感染管理专业质控数据情况通报中的数据可做参考，其中未列出的数据可以以自己医疗机构的实际情况为基底，持续改进，初步降低，体现管控效果。

                               
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03侵入性器械/操作防控措施



在医院侵入性器械/操作防控管理内容包括制定相关制度和操作规程、建立操作器械名录、监测防控措施依从性、进行风险评估以及监测管理中产生的相关数据等。
（一） 监测内容

• 手术部位（含介入）。
• 三管：①血管导管，包括CVC（中心静脉导管）、PICC（经外周静脉穿刺中心静脉置管）、PORT（输液港）、脐静脉导管；②呼吸机；③导尿管。不局限于ICU，全院范围开展。
• 血透相关感染。
• 其他：内镜、穿刺、换药、留置引流管等。
  

（二） 建立目录应在落实具体措施前进行摸底，了解自己医院涉及的侵入性器械及相应的手术，建立侵入性器械/操作目录。具体工作需要医务部、病案室、质管部等多部门协作，最终建立手术目录、其他侵入性操作目录、一次性侵入性器械目录、复用性器械目录。
《医疗器械分类规则》中穿刺针、采血针、导尿管等不借助“手术”手段的器械、医用敷料等不侵入人体内的器械，不属于“侵入器械”而单独归类。这与前面所提的侵入性器械有微小的不同。在形成自己医院的名录时，对于这部分器械是否纳入名录要做到心中有数。
各科室能做哪些侵入性操作、使用何种器械也应摸底排查归纳汇总，形成科室目录。
（三） 建章立制有规章制度工作才能落实，依据国家现有执行的各项规范，建立包括方案、制度、流程、操作规程、应急预案的全面详细的规章制度。

• 《医院感控分级管理制度》明确了各个相关部门的职责，对确保各部门之间配合推动感控其他工作顺利进行有重要作用。
• 《医院感染控制监测与报告管理制度》将侵入性器械/操作纳入监测中，给出医院实际管理和评价的方案。
• 《联席会议制度》要求至少每季度召开一次联席，联席会议的作用是各个部门把遇到的问题在会上提出来，然后共同制定整改方案。
• 建立绩效考核机制和激励政策，促使大家共同完成工作。
• 细化的手术安全质量改进工作方案、基线－目标值等。
• 其他：包括但不限于《侵入性器械/操作感染防控制度》《一次性医疗器械医院感染管理制度》《呼吸机相关肺炎预防与控制制度》《外科手术部位感染预防与控制制度》《导管相关血流感染预防与控制制度》《导尿管相关尿路感染预防与控制制度》等。
• 制定规章、制度应每3年—5年进行更新。根据《〈医疗机构制度管理制度〉制定方法专家共识》（2023年版），医院的制度应有统一的文件编码，编码应包括部门、制度类型、制度序号、版本号、版本状态和制度产生年份等，建议包括医院简称。
  

（四） 培训、演练、考核侵入性器械/操作的管理不是感控一个部门的单打独斗。制度中明确了各部门职责，根据相应职责，各部门组织相应培训，院级、专职人员、临床科室分等级培训。在临床科室培训方面，取消大课堂形式，有效利用早交班，培训人员参与临床科室早交班，提出问题让科室改进，每次一到两个，循序渐进，同时科室也可以提出遇到的问题。
（五） 监管在制度和措施落实过程中，最关键一步就是监管制度和防控措施的落实情况。监测表形式多样，起到监管目的即可。大连市友谊医院的“三管”监测项目除了执行率，还纳入人次率， 以患者为单位，评估该患者自身的管理是否到位。
另外，在手术部位感染监测中，可以将“感术”行动要求的目标（预防用药、皮肤准备等）一同纳入监测执行表中，用一张表格满足不同工作要求。关于“感术”行动中的手术前皮肤准备，也可以实行单独调查表。大连市友谊医院使用皮肤准备自查表，由责护填写，科室感控护士监管，感控专职人员抽查，表格随病历到手术室，专职人员会在手术室对患者实际皮肤准备情况进行抽查。同时要求手术室护士，接台患者时将皮肤准备情况纳入手术安全核查表中。如果医院配有手麻软件，可以实现信息化工作，最终汇总，每月底汇总数据向临床公示。
规范中侵入性操作防控措施执行率（依从率）计算公式：

                               
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分子：同期某侵入性操作防控措施已执行条目数分母：同期抽查某侵入性防控措施应执行总条目数
举例：3月份抽查某科室9例CVC病人，对照查检表检查，这9例病人CVC集束化感染防控措施落实情况，检查结果防控措施未执行或执行不到位3例共计5项。（1 例病人有10项应该落实项，9人总落实项为90项）。
防控措施执行率（%）=（90-5）/90*100%=94.44%，该科室3月份血管导管感染防控措施执行率为94.44%。
防控措施执行人次率（%）=（9-3）/9*100%=66.67%，该科室3月份血管导管感染防控措施执行人次率为66.67%。
（六） 风险评估“三管一部位”感染防控措施项目很多，可以用风险评估确定重点监测项目。在院内开展工作时，应进行全面的侵入性操作风险评估，针对手术部位、三管和血透应分别进行风险评估。通过风险评估，对评估出的高风险级别进行优先干预。设置时间节点，确定负责人，追踪整个干预过程的持续落实情况。
既要有全院统筹，也应有科室个案，对于临床，要求各科室罗列本科室的操作及器械，根据科室特点提出针对性措施，由负责各楼宇的专干收集，补充完善防护措施制度，最终形成各科室的关于侵入性器械全程操作防护制度。在后续督导中可按照各科室实际工作情况进行督导。
（七） 定期分析评价（月、季度、半年、年）针对侵入性器械/操作的监测分析报告，评价频次为月、季度、半年、年。每月评价报告首先医院整体情况。第二部分罗列统计的各项计算率以及相对应的分子分母，目的为让临床知晓相关项目院里如何管理，科室如何落实。第三部分对每一个监测项目的具体数据进行反馈，如手术部位监测的整体情况、Ⅰ类切口情况、同期比较情况。可使用质控工具，如对手术部位的感染防控措施执行做帕累托图，累积未执行率80 %以上的措施反馈临床。其他“三管”、血透的监测，也同样对每项数据均进行反馈，具体到科室。
分析报告中还应体现出现问题的原因、如何整改、下个月监测重点等内容，最后在分析报告里附加表格，将所有科室关于某项操作的细化问题总结于上。
04侵入性器械/操作工作落实



侵入性器械/操作感染防控工作落实有两部分。
（一）管什么？怎么管？

• 摸底：查看资料，查看科室侵入性操作的相关制度流程是否建立？有无开展防控措施执行率自查？有无感染率数据监测？每日评估或操作核查表记录情况。
• 建标：根据基数，制定目标值、预警值。很多指标没有明确数值，需要我们自己摸底建立基数，确定目标值，从而达到持续改进。
• 检查：现场检查侵入性操作防控措施（bundle）落实情况。检查形式现场检查与视频监控相结合，如果一些重点科室（如手术室、导管室、ICU等）安装了监控，可以通过监控查看在现场看不到的操作，使依从率调查数据更接近真实。
• 提问：防控知识纳入应知应会考核内容。目的为了解临床缺乏的知识点，确定进一步培训内容。
• 跟进：问题措施改进情况。
• 监测：病例感染率监测－利用院感系统获取侵入性操作项目、留置或操作日数，通过院感预警及现场检查进行感染病例监测，发生院感病例与医生沟通及时上报。
• 反馈：存在问题现场及时反馈，给予指导建议；手机APP反馈；月小结，季度总结分析，通过院感简讯OA反馈。
• 协作：医务、护理、信息、院感、检验等，需要分工合作，建立协作机制，明确职责。
  

（二）使用质控工具，提高工作效率及效果目前较适用的质控工具主要是帕累托图、散布图、因果图（鱼骨图）、戴明环（PDCA环）、FEME模型（固定效应模型）。不仅对侵入性器械的管理，对其他院感相关工作都非常实用。
在医院感染管理与监测中，感控从来都不是一个部门的单打独斗，需要多部门配合，有效沟通是关键。另外要用数据说话，让数据告诉临床为什么要关注、管理这项工作，如此管理之后效果如何。用临床的角度，帮助临床找到问题所在，进行整改。
小 结张波教授详细介绍了国家对侵入性器械/操作管理方面制度要求，以及自己本院对相关内容管理的经验，内容详细、充实。具有很好的借鉴作用。

显微镜4983

感谢老师分享，学习了。