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患者,女,80岁。主因腹痛、不思饮食、咳嗽、咳痰于2024年10月16日14时05分入院。既往 “胆囊结石、胆囊炎”病史4年,曾行“微创手术”治疗。“高血压”病史5年,最高血压可达180/100mmhg”,现血压平稳,未口服药物治疗;“冠状动脉粥样硬化性心脏病”病史3年,未口服药物治疗;“慢性胃炎”病史2年,平日口服“养胃颗粒”治疗。4、查体:T36.8℃ P90次/分 R20次/分 BP110/60mmHg,神神志淡漠,贫血貌,言语不流利,查体合作。皮肤弹性差,皮肤及粘膜未见黄染及出血点、瘀斑,浅表淋巴结未及肿大,无压痛。头颅无畸形,眼睑正常,结膜苍白,巩膜无黄染。两肺呼吸音粗,两肺可闻及湿性啰音,心率90次/分,律整,心音中等,无杂音,腹平软,墨菲征(+)、无反跳痛和肌紧张,肝脾未触及,双下肢无浮肿,四肢肌力、肌张力正常。5、辅助检查:暂无。
初步诊断:
1、慢性胆囊炎 ;2、社区获得性肺炎;3、高血压病3级 极高危;4、冠状动脉粥样硬化性心脏病 ;5、慢性胃炎 ;6、肺恶性肿瘤 入院前胸部CT:1.右肺上叶病变,性质待定,可疑肿瘤性病变。2.纵膈及右肺门散在淋巴结,部分增大;3.右侧少量胸腔积液。
诊疗措施:入院给予以注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染;注射用奥美拉唑钠保护胃粘膜、补液等药物治疗。未行痰培养。
10月16日17:30出现低血压;
10月17日低血压纠正,两肺呼吸音粗,两肺可闻及湿性啰音。床旁胸片:考虑右肺不张,右肺炎性变,占位可能性大,右侧胸腔积液,请结合临床及病史并CT进一步检查,行锁骨下中心静脉导管植入;血常规:白细胞:23.58×10^9/L;中性粒细胞比率:76.1%;中性粒细胞数:17.94×10^9/L;红细胞:3.49×10^12/L;血红蛋白:95.00g/L;电解质:钠离子:130mmol/L;氯离子:93.4mmol/L
10月18日,两肺呼吸音粗,两肺可闻及湿性啰音。血常规:白细胞:23.58×10^9/L;中性粒细胞比率:76.1%;中性粒细胞数:17.94×10^9/L;红细胞:3.49×10^12/L;血红蛋白:95.00g/L;电解质:钠离子:130mmol/L;氯离子:93.4mmol/L;
10月18日至23日中午一直无特殊变化,肺部体征同前两肺呼吸音粗,两肺可闻及湿性啰音。
10月23日病人体温38.3℃,给予尼美舒利分散片50mg口服,20分钟后测体温37.8℃,嘱患者多饮水,继续观察体温情况。
10月23日13时50分
神志清,精神差,血压80/41mmhg,给予重酒石酸去甲肾上腺素注射液泵入3ml/h,密切观察患者血压情况。
10月23日15时12分
患者神志淡漠,问答不语。查体:T37.5℃ BP87/45mmhg神志淡漠,贫血貌,言语不流利。皮肤弹性差。结膜苍白,巩膜无黄染。右侧股静脉穿此处皮肤无渗出,导管通畅,无堵塞或渗漏。无两肺呼吸音粗,两肺可闻及湿性啰音。患者仍有发热,考虑患者老年女性,长期卧床,容易误吸造成坠积型肺炎,并患有肺恶性肿瘤、胆囊结石伴有胆囊炎,加用盐酸莫西沙星氯化钠,停哌拉西林他唑巴坦改为莫西沙星注射液继续抗感染治疗,暂停去甲肾上腺素,观察血压变化情况。
10月24日09时04分
患者夜间无发热寒战,诉上腹部疼痛较前好转,无明显气短喘憋,无胸痛咯血,无腹泻,无呕血黑便,饮食差、睡眠可,查体:神清语利,贫血貌,左肺呼吸音粗,可闻及湿性啰音,右下肺呼吸音低,心率78次/分,心音低,腹软,上腹部剑突下压痛,无明显反跳痛及肌紧张,颜面部、四肢及腰骶部下垂部位仍有水肿。今日调整药物,停奥美拉唑改为法莫替丁静点保护胃粘膜,患者反复发热,结合长期卧床,仍考虑有肺部感染,泌尿道感染不除外,给予调整抗生素,停哌拉西林钠他唑巴坦钠改为头孢哌酮舒巴坦抗感染,留取痰培养、尿培养,嘱患者家属加强营养支持,考虑水肿与患者既往恶性肿瘤、营养不良、重度低蛋白血症有关,继续给予补充20%人血白蛋白治疗。
10月26日10时55分
今日查房:患者夜间体温最高38.3℃,诉上腹部疼痛较前好转,无明显气短喘憋,无胸痛咯血,无腹泻,无呕血黑便,饮食睡眠可,查体:神清语利,贫血貌,左肺呼吸音粗,可闻及湿性啰音,右下肺呼吸音低,心率82次/分,心音低,腹软,上腹部剑突下压痛,无明显反跳痛及肌紧张,颜面部、四肢及腰骶部下垂部位有水肿。[2024-10-26 10h]:肝功能:总蛋白:47.5g/L;白蛋白:21.6g/L;[2024-10-26 10h]:降钙素原:0.121ng/mL;[2024-10-26 09h]:血常规:白细胞:17.10×10^9/L;中性粒细胞比率:72.1%;淋巴细胞比率:17.4%;红细胞:2.90×10^12/L;血红蛋白:80.00g/L;红细胞压积:25.10%;血小板:332×10^9/L。影像诊断:既往有右肺Ca病史现右肺部分肺组织不张改变及多发炎性变,纵隔淋巴结略增大,右侧局部胸膜增厚;双侧胸膜腔积液,右侧为著;左肺部分肺组织膨胀不全,肺纹理增重紊乱;心脏增大,心包积液,主动脉及冠脉血管钙化;双侧乳腺区多发钙化灶;胆囊多发结石,少量腹水;肝胰脾及双肾未见明显异常。结合胸部CT,仍考虑以肺部感染为主,目前患者病情相对平稳,停一级护理、心电监护、血氧饱和度监测,改为二级护理,嘱患者加强营养支持,继续给予抗感染、祛痰、补充白蛋白治疗。
10月27日09时41分危急值
患者尿培养09:39回报危急值:屎肠球菌为多重耐药,医嘱予接触隔离、继续抗感染治疗。
10月28日00时28分
患者发热,体温38.1℃,医嘱予柴胡注射液4ml肌注、补液静点退热治疗,嘱其复测体温变化。
10月28日09时46分
今日查房:患者夜间体温最高38.1℃,无明显上腹部疼痛,无明显气短喘憋,无胸痛咯血,无腹泻,无呕血黑便,饮食睡眠可,晨起精神可。查体:神清语利,贫血貌,左肺呼吸音粗,可闻及湿性啰音,右下肺呼吸音低,心率84次/分,心音低,腹软,上腹部剑突下压痛,无明显反跳痛及肌紧张,颜面部及双手轻度浮肿。昨日化验回报痰培养有鲍曼不动杆菌感染,对头孢哌酮舒巴坦、莫西沙星敏感。尿培养有屎肠球菌,为多耐药,结合临床不除外定植菌感染,嘱患者家属注意留取中段晨尿液标本,局部清洗后留取尿液,再次送检确定是否为致病菌。继续给予抗感染、纠正低蛋白等治疗。
10月29日17时24分
患者诉右侧锁骨疼痛,查体,右侧锁骨有压痛,锁骨下及颈部淋巴结未触及肿大,结合患者右肺占位性病变,不除外骨转移,给予双氯芬酸钠乳膏外敷止痛治疗。
10月30日09时49分
查房:患者夜间体温最高达37.5℃,无寒战,无明显气短喘憋,无胸痛咯血,无腹泻,无呕血黑便,饮食睡眠可,晨起精神可。查体:神清语利,贫血貌,左肺呼吸音粗,可闻及湿性啰音,右下肺呼吸音低,心率86次/分,心音低,腹软,上腹部剑突下压痛,无明显反跳痛及肌紧张,颜面部及双手轻度浮肿。目前患者体温仍高,结合血常规、降钙素原升高,尿培养有屎肠球菌,为多耐药,停莫西沙星,对替加环素敏感,经特殊级抗生素委员会同意,给予替加环素抗感染治疗。
个人认为:该患者院内感染诊断1.肺部感染,主要依据是发热,痰培养阳性,胸部CT较之前胸片比较出现左肺的部分肺组织膨胀不全,肺纹理增重紊乱(原有感染加重,出现新的部位感染);2.泌尿系感染,主要依据尿培养两次均为同一病原体。
请问各位老师,本人的判断是否合适,如果不合适请给出建议,谢谢老师们的指导!
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