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本帖最后由 缭绕 于 2024-11-1 14:46 编辑
患者，女，80岁。主因腹痛、不思饮食、咳嗽、咳痰于2024年10月16日14时05分入院。既往 “胆囊结石、胆囊炎”病史4年，曾行“微创手术”治疗。“高血压”病史5年，最高血压可达180/100mmhg”，现血压平稳，未口服药物治疗；“冠状动脉粥样硬化性心脏病”病史3年，未口服药物治疗；“慢性胃炎”病史2年，平日口服“养胃颗粒”治疗。4、查体：T36.8℃ P90次/分 R20次/分 BP110/60mmHg，神神志淡漠，贫血貌，言语不流利，查体合作。皮肤弹性差，皮肤及粘膜未见黄染及出血点、瘀斑，浅表淋巴结未及肿大，无压痛。头颅无畸形，眼睑正常，结膜苍白，巩膜无黄染。两肺呼吸音粗，两肺可闻及湿性啰音，心率90次/分，律整，心音中等，无杂音，腹平软，墨菲征（+）、无反跳痛和肌紧张，肝脾未触及，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常。5、辅助检查：暂无。
初步诊断：
1、慢性胆囊炎 ；2、社区获得性肺炎；3、高血压病3级 极高危；4、冠状动脉粥样硬化性心脏病 ；5、慢性胃炎 ；6、肺恶性肿瘤 入院前胸部CT：1.右肺上叶病变，性质待定，可疑肿瘤性病变。2.纵膈及右肺门散在淋巴结，部分增大；3.右侧少量胸腔积液。
诊疗措施：入院给予以注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染；注射用奥美拉唑钠保护胃粘膜、补液等药物治疗。未行痰培养。
10月16日17：30出现低血压；
10月17日低血压纠正，两肺呼吸音粗，两肺可闻及湿性啰音。床旁胸片：考虑右肺不张，右肺炎性变，占位可能性大，右侧胸腔积液，请结合临床及病史并CT进一步检查，行锁骨下中心静脉导管植入；血常规:白细胞:23.58×10^9/L;中性粒细胞比率:76.1%;中性粒细胞数:17.94×10^9/L;红细胞:3.49×10^12/L;血红蛋白:95.00g/L;电解质:钠离子:130mmol/L;氯离子:93.4mmol/L
10月18日，两肺呼吸音粗，两肺可闻及湿性啰音。血常规:白细胞:23.58×10^9/L;中性粒细胞比率:76.1%;中性粒细胞数:17.94×10^9/L;红细胞:3.49×10^12/L;血红蛋白:95.00g/L;电解质:钠离子:130mmol/L;氯离子:93.4mmol/L;
10月18日至23日中午一直无特殊变化，肺部体征同前两肺呼吸音粗，两肺可闻及湿性啰音。
10月23日病人体温38.3℃，给予尼美舒利分散片50mg口服，20分钟后测体温37.8℃，嘱患者多饮水，继续观察体温情况。
10月23日13时50分
神志清，精神差，血压80/41mmhg，给予重酒石酸去甲肾上腺素注射液泵入3ml/h，密切观察患者血压情况。
10月23日15时12分
患者神志淡漠，问答不语。查体：T37.5℃ BP87/45mmhg神志淡漠，贫血貌，言语不流利。皮肤弹性差。结膜苍白，巩膜无黄染。右侧股静脉穿此处皮肤无渗出，导管通畅，无堵塞或渗漏。无两肺呼吸音粗，两肺可闻及湿性啰音。患者仍有发热，考虑患者老年女性，长期卧床，容易误吸造成坠积型肺炎，并患有肺恶性肿瘤、胆囊结石伴有胆囊炎，加用盐酸莫西沙星氯化钠，停哌拉西林他唑巴坦改为莫西沙星注射液继续抗感染治疗，暂停去甲肾上腺素，观察血压变化情况。
10月24日09时04分
患者夜间无发热寒战，诉上腹部疼痛较前好转，无明显气短喘憋，无胸痛咯血，无腹泻，无呕血黑便，饮食差、睡眠可，查体：神清语利，贫血貌，左肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，右下肺呼吸音低，心率78次/分，心音低，腹软，上腹部剑突下压痛，无明显反跳痛及肌紧张，颜面部、四肢及腰骶部下垂部位仍有水肿。今日调整药物，停奥美拉唑改为法莫替丁静点保护胃粘膜，患者反复发热，结合长期卧床，仍考虑有肺部感染，泌尿道感染不除外，给予调整抗生素，停哌拉西林钠他唑巴坦钠改为头孢哌酮舒巴坦抗感染，留取痰培养、尿培养，嘱患者家属加强营养支持，考虑水肿与患者既往恶性肿瘤、营养不良、重度低蛋白血症有关，继续给予补充20%人血白蛋白治疗。
10月26日10时55分
今日查房：患者夜间体温最高38.3℃，诉上腹部疼痛较前好转，无明显气短喘憋，无胸痛咯血，无腹泻，无呕血黑便，饮食睡眠可，查体：神清语利，贫血貌，左肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，右下肺呼吸音低，心率82次/分，心音低，腹软，上腹部剑突下压痛，无明显反跳痛及肌紧张，颜面部、四肢及腰骶部下垂部位有水肿。[2024-10-26 10h]：肝功能:总蛋白:47.5g/L;白蛋白:21.6g/L;[2024-10-26 10h]：降钙素原:0.121ng/mL;[2024-10-26 09h]：血常规:白细胞:17.10×10^9/L;中性粒细胞比率:72.1%;淋巴细胞比率:17.4%;红细胞:2.90×10^12/L;血红蛋白:80.00g/L;红细胞压积:25.10%;血小板:332×10^9/L。影像诊断：既往有右肺Ca病史现右肺部分肺组织不张改变及多发炎性变，纵隔淋巴结略增大，右侧局部胸膜增厚；双侧胸膜腔积液，右侧为著；左肺部分肺组织膨胀不全，肺纹理增重紊乱；心脏增大，心包积液，主动脉及冠脉血管钙化；双侧乳腺区多发钙化灶；胆囊多发结石，少量腹水；肝胰脾及双肾未见明显异常。结合胸部CT，仍考虑以肺部感染为主，目前患者病情相对平稳，停一级护理、心电监护、血氧饱和度监测，改为二级护理，嘱患者加强营养支持，继续给予抗感染、祛痰、补充白蛋白治疗。
10月27日09时41分危急值
患者尿培养09:39回报危急值：屎肠球菌为多重耐药，医嘱予接触隔离、继续抗感染治疗。
10月28日00时28分
患者发热，体温38.1℃，医嘱予柴胡注射液4ml肌注、补液静点退热治疗，嘱其复测体温变化。
10月28日09时46分
今日查房：患者夜间体温最高38.1℃，无明显上腹部疼痛，无明显气短喘憋，无胸痛咯血，无腹泻，无呕血黑便，饮食睡眠可，晨起精神可。查体：神清语利，贫血貌，左肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，右下肺呼吸音低，心率84次/分，心音低，腹软，上腹部剑突下压痛，无明显反跳痛及肌紧张，颜面部及双手轻度浮肿。昨日化验回报痰培养有鲍曼不动杆菌感染，对头孢哌酮舒巴坦、莫西沙星敏感。尿培养有屎肠球菌，为多耐药，结合临床不除外定植菌感染，嘱患者家属注意留取中段晨尿液标本，局部清洗后留取尿液，再次送检确定是否为致病菌。继续给予抗感染、纠正低蛋白等治疗。
10月29日17时24分
患者诉右侧锁骨疼痛，查体，右侧锁骨有压痛，锁骨下及颈部淋巴结未触及肿大，结合患者右肺占位性病变，不除外骨转移，给予双氯芬酸钠乳膏外敷止痛治疗。
10月30日09时49分
查房：患者夜间体温最高达37.5℃，无寒战，无明显气短喘憋，无胸痛咯血，无腹泻，无呕血黑便，饮食睡眠可，晨起精神可。查体：神清语利，贫血貌，左肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，右下肺呼吸音低，心率86次/分，心音低，腹软，上腹部剑突下压痛，无明显反跳痛及肌紧张，颜面部及双手轻度浮肿。目前患者体温仍高，结合血常规、降钙素原升高，尿培养有屎肠球菌，为多耐药，停莫西沙星，对替加环素敏感，经特殊级抗生素委员会同意，给予替加环素抗感染治疗。
个人认为：该患者院内感染诊断1.肺部感染，主要依据是发热，痰培养阳性，胸部CT较之前胸片比较出现左肺的部分肺组织膨胀不全，肺纹理增重紊乱（原有感染加重，出现新的部位感染）；2.泌尿系感染，主要依据尿培养两次均为同一病原体。
请问各位老师，本人的判断是否合适，如果不合适请给出建议，谢谢老师们的指导！
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发表于 2024-11-1 01:24
发表于 2024-11-1 08:39
