【感染科普笔记2024-10-10】“面面观”专栏丨执行最大无菌屏障，获取最优防控效果

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作者：黄奉毅/汪晓妮（重庆市长寿区人民医院）
初审：刘欢（湖北文理学院附属襄阳市中心医院）
终审：蓝雪0816

随着医学科学技术的进步和救治危重症患者的临床需求不断增加，临床上留置中心静脉导管（CVC）已经变得越来越常见，预防与控制CVC相关感染等并发症成了医护人员和感控人员不得不面对的问题。在各种标准规范指南介绍的感染预防措施中，置管时的最大无菌屏障中从未缺席，可见最大无菌屏障在预防感染中的无可撼动的地位，这项措施在临床的执行也并非完美无缺。需要医护人员和感控人员不断学习和加强。

一、执行最大无菌屏障的意义



留置血管内导管是为患者实施诊疗时常用的医疗操作技术，但同时也增加患者血管导管相关医院感染风险。中央导管相关血流感染（central line associated blood stream infection，CLABSI）是中心静脉导管最常见的并发症，具有高发生率、高死亡率及耐药性等特点，不仅延长了住院时间，加重患者医疗负担，甚至导致死亡。相关研究表明，ICU内并发CLABSI患者的病死率为20%—60%。



二、为什么要执行最大无菌屏障



无菌操作是CVC置管时的基本要求，而最大无菌屏障又是无菌操作的核心。最大无菌屏障是指医疗人员在进行CVC置管时佩戴口罩、戴帽子、穿无菌手术衣、戴无菌手套、无菌巾覆盖患者全身。资料显示，中心静脉置管时实施最大无菌屏障可显著降低CLABSI的发生率。近年来，李冠湘的研究发现，改良后的一次性无菌屏障手术巾可以在降低CLABSI感染率的同时缩短铺巾时间，在临床的应用价值较高。实施最大无菌屏障是一直追求的目标，同时更是要提高医护人员的提高无菌操作能力。



三、如何正确执行最大无菌屏障



1.《导管相关感染防控最佳护理实践专家共识》指出：导管相关性感染分别来自皮肤（65%），导管接头污染（30%）及其他途径（5%）。由此可见，导管相关感染致病菌主要来源于皮肤表面的条件致病菌，医护人员在置管过程中不注意局部皮肤的清洁消毒及护理，无菌操作不规范，就可能发生细菌经皮下隧道逆行入血造成导管相关感染。在多个指南共识中，导管相关感染预防与控制措施中都无一例外强调执行最大无菌屏障的预防措施，但是临床工作中许多老师对最大无菌屏障的理解存在偏差。
2. 2021版血管导管相关感染预防与控制指南中就提到，置入中心静脉导管、PICC、中线导管、置入全植入式血管通路（输液港）时，必须遵守最大无菌屏障要求，具体要求如下：(1)戴工作圆帽；(2)戴医用外科口罩，按《医务人员手卫生规范》有关要求执行手卫生并戴无菌手套；(3)穿无菌手术衣或无菌隔离衣；(4)铺覆盖患者全身的大无菌单；(5)置管过程中手套污染或破损时应立即更换；(6)置管操作辅助人员应戴工作圆帽、医用外科口罩、执行手卫生；(7)完全植入式导管（输液港）的植入与取出应在手术室进行。
3.中华护理学会T/CNAS 32-2023注射相关感染预防与控制（2023年）中提到最大无菌屏障要求置入中心导管、进行实体脏器穿刺或注射等操作时应使用的屏障技术。包括操作人员戴医用外科口罩和帽子、戴无菌手套、穿无菌手术衣，患者全身覆盖大无菌巾（仅暴露穿刺部位）。指南还做了如下补充：在进行中央导管置管时使用最大无菌屏障，操作人员及助手都需要戴无菌手套、穿无菌手术衣、戴口罩和帽子，予患者全身覆盖无菌巾（同手术患者）。
导丝引导下更换导管时，应使用最大无菌屏障，置入及拔除中央静脉导管时需保证最大无菌屏障；超声引导下的置管，超声探头和缆线保持无菌，选用合适的探头和缆线无菌保护套，并使用无菌耦合剂。
4.预防血管内导管相关血流感染过程质控工具包（推荐版）要求。PICC、CVC、输液港置管时应建立最大化无菌屏障，置管时操作者应穿戴一次性医用外科口罩、圆帽、无菌手套、无菌手术衣，患者全身覆盖无菌单。超声探头等设备应使用一次性无菌保护套。
5.物理屏障加行为屏障。这里最大无菌屏障除了覆盖全身只露出操作部位的无菌巾，还包括帽子、外科口罩、无菌手套、无菌手术衣，以此形成较大范围的无菌屏障，是为操作者提供易于操作的无菌环境。所以最大无菌屏障不仅仅是铺盖无菌单，只有物理屏障加行为屏障，才能落实最大无菌屏障。


四、执行最大无菌屏障的存在困难及建议



在中心静脉导管相关血流感染防控护理实践时，PICC、中线导管置管过程中最大化无菌屏障落实较好，但CVC导管置管过程最大化无菌屏障落实并不理想，主要原因是部分医疗器械供应商提供的CVC穿刺置管包内只配有一张无菌洞巾，并且无菌洞巾的尺寸不足，达不到最大无菌屏障要求。因此，使用科室可以提出申请，医疗设备采购部门根据临床科室的要求遴选和采购符合要求的医疗器械；另外，如果确实没有符合要求的CVC穿刺置管包，医疗机构也可以自行制作材质和规格符合感染防控需要的无菌巾和手术衣，由洗衣房集中洗涤消毒，消毒供应中心负责打包、灭菌，提供各科室领用，保证科室置管时最大无菌屏障措施的落实。
无菌屏障最大化，将感染风险降到最低，防范导管相关血流感染，保证患者的安全。是向“导管相关血流感染零容忍的高标准、高要求的管理理念”学习与看齐，也是持续改进血管导管相关感染目的所在。
参考文献[1]李冠湘，何丽仪，邬宝国．改良型一次性无菌屏障手术巾在预防导管相关血流感染中的应用[J]．护理实践与研究，2017，14(18) :130－131.[2]张叶, 陈嘉, 徐宁, 王秀丽, 赵洋. 中心静脉导管相关血流感染的预防新进展[J]. 中国老年保健医学, 2019, 17 (05): 103-105.[3]蔡虻 高凤莉.《导管相关感染防控最佳护理实践专家共识》.[4]中华人民共和国国家卫生健康委员会.血管导管相关感染预防与控制指南（2021年版）.[5]中华护理学会，T/CNAS 32-2023注射相关感染预防与控制（2023年）.[6]王霞 邵欣 旷璐 孙众 刘展霞 刘聚源 蔡虻183所三级医院ICU中心静脉导管相关血流感染防控护理[J]中华护理杂志 2022年6月第57卷第11期.

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图文：王小虾

浅墨

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云中漫步1

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