【感染科普笔记2024-9-2】王玉兰｜血透室医院感染防控策略

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作者：王玉兰
审核：吴怀英
血液透析患者是医院感染的高危人群，也是感染易感人群，血液透析患者往往存在免疫力低下、营养不良且常常多病共存，长期来往医院，感染机会增多；血液透析患者频繁接受穿刺、留置导管，导管维护等，操作繁多，无菌屏障被破坏，增加了病原微生物侵入的途径；血透时将血液引出体外，透析后又将血液回输到体内，侵袭性操作增加污染及交叉感染机会。
血透过程中医源性的危险因素也较多，如：透析机的复用、透析用水、透析液，操作过程中可能受到污染等；各环节操作不当、管理不规范等因素，使血透患者容易导致乙肝、丙肝、HIV、梅毒等血源性传染病传播与感染。
近十余年血液透析感染暴发事件频发，如江苏东台血透丙肝事件、城阳区血透乙肝暴发事件，如何降低血透相关感染事件？下面和大家分享血透感控管理策略，可复制、可推广。

Part.01建立健全管理组织，认真履行职责

健全完善的医院感染管理组织是防范血透室医院感染事件重要的组织保障。

• 血透室应建立科室医院感染管理小组，感控小组由科主任、护士长、感控医生、感控护士组成，明确职责与分工，认真履行医院感染管理职责；定期召开由医生、护士和工程师参加的内部质控会议，分析反馈医院感染监测情况、存在问题，提出质量改进措施。
• 根据血透室的自身特点，制定血透室感控管理制度及流程并严格实施，如血源性传染病的筛查及管理制度、血透室医院感染控制制度、应急预案等，并依据国家省市新发文件结合实际实时更新。
• 制定血透室医院感染防控质量考核标准及查检表，使用查检表对关键环节进行质量检查，如导管连接和拔除、导管口护理、透析大厅常规消毒等，它即是工作指引，也是质量检查考核表。
• 院科两级定期不定期检查感染防控措施落实情况，并针对侵入性操作过程进行监控。
• 加强医务处、感控、护理部等多部门沟通与联合督导制度，强化本院血透室内部质量督查，落实持续质量改进。
  

Part.02培训教育

• 依据血透室特点，对血透室医务人员、保洁等人员，制定血透相关医院感染知识、风险环节、操作规程、防控措施等培训教育，人人落实感控措施，筑起血透室坚固的感控防线。
• 制定培训计划，有计划进行针对性地培训。
• 血透病人传染病监测要求，血透室环境卫生学、透析用水采集方法的培训。
• 对医院感染诊断标准、感染识别、预警的培训，及早发现苗头，及早干预，以保障患者的健康和安全。
• 血透病人多在门诊治疗，因此，患者及家属的教育也很重要。教育指导病人及家属了解血液透析的基本原理、治疗过程和注意事项；教育病人如何预防感染，如保持透析导管周围皮肤清洁，避免损伤，管路受压、管路侧避免负重。
  

Part.03核心感染防控措施：从人、机、料、法、环进行管理

（一）人员管理1.工作人员管理（1）工作人员上岗前接受培训，掌握和遵循血液透析室感染控制制度和规范。（2）医务人员进入透析治疗区应穿工作服、换工作鞋。在诊疗过程中实施标准预防，严格执行手卫生规范和无菌操作技术。（3）做好工作人员健康管理：建立工作人员健康档案，每年进行健康体检1次；进行传染病四项（乙肝、丙肝、梅毒和HIV）标志物检测，保存管理好体检资料。乙肝表面抗体阴性的工作人员，接种乙肝疫苗。（4）个人防护1）医护人员在执行可能暴露于血液、体液的操作（血管穿刺及血管通路连接与断开等操作）时，遵循标准预防的个人防护要求，合理选择个人防护用品，如手套、口罩、工作服、围裙、护目镜/防护面罩等。2）传染病宜佩戴护目镜或防护面罩、穿隔离衣等。3）发生锐器伤等职业暴露后，按照职业暴露应急处置流程进行应急处置；根据暴露源及暴露者情况，必要时采取预防性的治疗措施，并进行追踪检测。
2.患者管理：血透患者需要长期规律的透析治疗（1）患者要按时、规律地进行血液透析，避免迟到、变更时间或缩短透析时间。根据患者身体状况使用合适的透析方式。（2）对患者进行卫生健康教育，注意局部卫生，保持导管周围的皮肤清洁，观察导管局部有无出血及渗出，避免导管受压及扭曲。（2）指导患者遵守血液透析室相关规章制度，定期监测传染病等相关规定。（3）传染病筛查：首次开始血液透析的患者、由其他血透室转入或近期接受血液制品治疗的患者，在透析治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及HIV（包括抗原和/或抗体）的检测，推荐同时检测HBV-DNA和 HCV-RNA。（4）排除结核：首次开始血液透析的患者、由其他血透室或中心转入、既往或现患肺结核的患者，进行胸部X线和/或肺部 CT，以及结核感染标志物检查，筛查患者是否结核感染患者。（5）隔离透析：具有传染性的乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病等血源性传染病患者，应在隔离透析治疗区进行血液透析，并定期进行感染指标监测。（6）建立患者病历档案，在排班表、病历及相关文件上对合并传染性疾病的患者作明确标识。（7）如果院内多重耐药菌病人较多，在科室可设置多重耐药菌透析专区，多重耐药菌定植或感染患者在专区内进行透析，最好有物理屏障，挂接触隔离标示，严格落实多重耐药菌防控措施。
（二）物品管理

• 血液透析室使用的消毒药械、一次性使用医疗器械和器具应当符合国家有关规定；一次性使用的医疗器械、器具（包括注射器等）不得重复使用；
• 注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具一人一用一灭菌。
• 针对每位患者对所需的药品在透析治疗准备室进行配制，配制后的药品直接送至每位患者的透析单元，标识清楚，一人一用。
• 已经进入透析治疗区的药品不可返回进入透析治疗准备室；指定患者配制的、已进入透析单元的未使用药品不能用于其他患者。
• 严格耗材管理：对耗材存放库房的温湿度进行监管；温度低于24℃，湿度不超过70%；干湿库房要分开，不共用；
• 建立耗材使用不良事件管理及登记制度，对发生的不良事件及时登记报告。
  

（三）设备管理血透室设备较多，血透设备既是血透患者治疗的救命机，但也会带来交叉感染的风险，因此必须加强设备的日常清洁消毒管理。

• 做好血液透析机维护与消毒：每次透析结束后，按照透析机使用说明书要求对机器内部管路进行消毒；对透析机机箱外部擦拭清洁消毒；每天透析结束后应进行透析系统的整体消毒，并做好消毒记录。
• 定期对水处理系统进行冲洗消毒，并进行透析用水的水质监测，包括细菌、内毒素、电导度、软水硬度、游离氯浓度和化学污染物监测，超过最大允许水平的50%就要查找原因进行干预。
• 血透室设备多，专业性强，血液透析室应配备具有相关资质的工程师/技师负责透析用水处理的设备管理。定期按照透析机技术说明书校准与维护水路、电路、血路各项参数。
• 每日对水处理设备进行维护与保养，每次消毒后测定消毒剂的残余浓度，并记录。
• 监护仪、血压计等辅助设备隔离区专人专用，用后消毒。
  

（四）环境清洁消毒血透室是血透病人进行透析治疗的场所，容易受到血液、体液的污染，病原体污染机会多，因此血透室环境的日常清洁消毒管理非常重要。

• 血透室按照Ⅲ类环境管理，每班透析结束后，透析治疗区应通风，保持空气清新，每日透析结束后应进行有效的空气净化/消毒；每月采样进行空气细菌培养监测。每班透析结束后，患者使用的床单、被套、枕套等物品一人一用一更换。
• 环境、物体表面清洁与消毒：环境物表多有血液的污染，一般要达到中高水平的消毒。（1）透析机外部表面，用500mg/L含氯消毒剂或其他有效消毒剂进行擦拭消毒；有血液污染时，应立即用2000mg/L浓度的含氯消毒剂的一次性使用布巾清除血迹，或者使用可吸附的材料清除血迹后，再用500mg/L浓度的含氯消毒剂擦拭消毒。（2）清洁用具分区使用，不同区域使用的清洁工具应明确标识，并分别清洗、消毒，分开干燥存放。
• 候诊区管理：候诊区域保持空气流通，每天通风换气；每天对候诊区的座椅、桌面、体重秤等物表及地面进行清洁消毒；保持更衣室环境整洁。
• 温馨提示：上一个病人透析治疗尚未结束、环境物表还未清洁消毒前，下一个透析病人的透析用品及透析液等物品，不要提前放在透析病人床旁，可能会造成这些物品的污染，增加交叉感染风险。
  

（五）隔离区管理

• 加强隔离区管理操作车专用，不能与普通透析区交叉使用；病历、血压计、听诊器等，专区专用，并有明确标识；
• 严格管理物品流动：清洁区→普通透析治疗区→丙肝隔离透析治疗区或乙肝隔离透析治疗区，被污染且未经消毒的物品不得逆向流动。
• 护理人员相对固定，同一班次的护理人员不能交叉管理传染病隔离透析治疗区和普通透析治疗区的透析患者。
• 急诊病人专机透析，透析结束后对血液透析机表面和内部进行严格消毒。
  

（六）导管管理

• 有条件的血液透析室或中心成立通路监测小组，其成员包括肾科医生、透析护士、血管通路医生、影像学医生、透析通路协调员。自患者选择血液透析开始，通路小组成员即全程参与患者血管通路的建立、评估与监测、并发症处理等。透析室操作护士上岗前需经过通路专业培训。
• 预防导管相关性感染：严格遵守无菌操作原则；避免透析通路用于非血液净化用途，例如采血、输液等；导管接头上机时严格消毒，尽量减少开放状态的导管长时间暴露于空气中；规范消毒导管动静脉接头部位，注意保护，防范接头部位的污染。
• 导管出口部位的护理：导管出口部位的规范护理有助于预防隧道感染。隧道式带套管导管（TCC）皮肤出口部位无感染，用生理盐水清洁；有分泌物的导管出口可以采用消毒液消毒或将抗菌素软膏涂抹在导管皮肤出口处。
• 指导患者维护和监测血管通路：中心静脉置管患者每日应注意观察置管部位是否有出血、局部分泌物；管体有无脱出和局部出现不适表现等，一旦发现异常应及时就诊。
  

Part.04建筑布局

• 布局要求：布局合理，分区明确，标识清楚，功能流程合理，满足工作需要。
• 区域划分：包括辅助区域（如工作人员更衣室、办公室等）和工作区域（如普通透析治疗区、隔离透析治疗区等）。每个血液透析床/椅间距不小于1米。
• 规范三区管理清洁区域：治疗准备室、水处理间、清洁库房、配液间、复用后透析器储存间及医护人员办公室和生活区；潜在污染区域：透析治疗室、专用手术室/操作室、接诊区及患者更衣室；污染区域：透析器复用间、污物处理室及洁具间。加强三区的管理，进入潜在污染区域和/或污染区域的被污染物品，未经消毒不得返回清洁区域。
  

Part.05手卫生管理

（一）手卫生设施配备齐全：每个分区透析治疗区域均应配置洗手池、非手触式水龙头、洗手液、速干手消毒剂、干手物品或设备，手卫生设施触手可及，满足感控需要。
（二）严格落实手卫生

• 按照五个时机落实手卫生；戴手套不能代替手卫生，戴手套前和脱手套后应进行手卫生。
• 戴手套的时机：（1）接触透析单元内可能被污染的物体表面时戴清洁手套；（2）注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理或清洗透析机等操作时戴清洁手套；（3）进入不同治疗单元、清洗不同透析机时应洗手或使用速干手消毒剂进行卫生手消毒，并更换清洁手套；（4）进行深静脉插管、拔管和连接血管通路以及移植物内瘘穿刺时戴无菌手套；（5）处理医疗废物时要戴手套；
• 开展手卫生依从性调查，定期公布手卫生调查结果，引起重视，重点跟踪督促改进。每季度进行手卫生消毒效果监测。
  

Part.06监测

（一）透析室物体表面和空气监测定期对透析室空气、物体、机器表面及医务人员手、使用中的皮肤黏膜消毒剂进行细菌培养监测。
关于监测频次，在《血液净化标准操作规程（2021版）》要求每月一次；根据相关规范要求，对重点科室及部门的物表、工作人员手、使用中的消毒剂每季度监测一次。
建议：血液透析治疗室空气每月一次；物表、工作人员手、使用中的皮肤黏膜消毒剂每季度监测一次；当怀疑医院感染暴发时，随时监测；发现监测结果异常时，应及时进行原因分析、整改及复测。
（二）透析用水和透析液监测

• 透析用水细菌培养每月1次，标准值≤100 CFU/ml，干预值：＞50 CFU/ml，每台透析机每年至少监测1次。
• 内毒素监测3个月1次，每台透析机每年至少监测1次。透析用水：标准值≤0.25EU/ml；透析液：标准值≤0.5EU/ml，超过最大允许水平的50%应进行干预。
• 化学污染物监测至少每年1次，每台透析机每年至少1次。
  

（三）透析患者血源性传染病监测

• 首次开始血液透析的患者、由其他血液透析室或中心转入或近期接受血液制品治疗的患者，即使血源性传染疾病标志物检测阴性，至少3个月内重复检测传染病标志物。
• 长期透析的患者应每6个月检查1次乙肝、丙肝、梅毒及HIV病毒标志物，保留原始记录并汇总分析。
• 存在不能解释的肝脏转氨酶异常升高的血液透析患者，应进行HBV-DNA和HCV-RNA定量检测。
• 血液透析室出现HBsAg或 HBV-DNA或HCV 抗体或 HCV-RNA阳转的患者，应立即对密切接触者（使用同一台血液透析机或相邻透析单元的患者）进行乙肝或丙肝（抗原和/或抗体）检测，包括 HBV-DNA 和 HCV-RNA 检测；检测阴性的患者应3个月内重复检测。
  

（四）医院感染病例监测

• 血透室按照《医院感染监测标准》开展医院感染监测；门诊透析病人通过门诊血液透析管理信息系统监测或人工监测，发现感染病例通过信息系统或填报感染报告卡上报感控部门；疑有医院感染暴发时及时向科主任、职能部门报告，边调查，边干预、边治疗。发生传染病时，按照《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》（卫生部令第37号）进行传染病上报。
• 相关数据的监测2023年新修订的《医院感染监测标准》中，新增加了门诊血液透析感染事件监测及门诊血液透析患者血源性病原体监测；2024年新颁布的12项感控指标中，血液透析相关感染发生率是新增质控指标，需要监测与管理。（1）如果血透有血液透析管理信息系统，可以直接在系统获得血液透析人数、血液透析用血管通路类型（内漏、人工血管、隧道式中心血管、非隧道式中心血管、锁骨下或颈内静脉或股静脉导管穿刺）、各管路使用人数、新入院及长期透析血源性病原体监测人数及检测时间、转阳人数、抗菌药物使用人数、感染病例等相关信息，可以计算血管通路相关性血流感染发生率、血源性病原体转阳率、病毒标志物完成率等。（2）如果血液透析室没有信息管理系统，依据监测标准设计人工登记表，每天登记，定期汇总、计算血液透析相关感染发生率、血源性病原体阳转率等指标。（3）加强质量管理，通过监测获得的质控数据，定期汇总、分析、反馈，制定整改措施，持续质量改进。
  

Part.07医疗废物管理

血透室按照医疗废弃物有关规定进行分类、处理。透析室的医疗废物产生较多，尤其是透析管路还残留血液及透析液，需要使用较大的专用医疗废物桶和包装袋，要有很好的防渗漏；选择大小适宜的锐器盒，放置在治疗车或方便操作的区域。
医疗废物及时收集，不可过满，防止溢洒；收集转运时有效封口，科室存放时间不超过 24h。
污水应遵循《医疗机构水污染物排放标准》（GB 18466-2005）的要求处理。不管是《医院感染监测标准》WS/T312-2023，还是2024版的12项医院感染管理质控指标，都增加了血液透析相关监测，监测的过程也是风险评估的过程，需要各职能部门及血透科室不断学习，加强日常监管过程管理，还需要人人参与践行感控措施，才能有效防控血透感染聚集事件发生，提高医疗质量，保障医疗安全。

参考文献
[1]《卫生部关于对医疗机构血液透析室实行执业登记管理的通知》卫医政发【2010】32号
[2]《医疗机构血液透析室管理规范》卫医政发【2010】35号
[3]《血液净化标准操作规程2021版》国卫办医函【2021】552号
[4]《血液透析机相关用水》YY0572—2015
[5]《血液透析机相关治疗用浓缩物》YY0598—2015
[6]《医院感染监测规范》WS/T 312—2023
[7]《医院消毒卫生标准》（GB 15982-2012）
[8]中国血液透析用血管通路专家共识（第2版），中国血液净化2019年6月第18卷第6期


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聪明的小鱼

学习了，很有帮助

slsgkk

感觉血透机消毒很重要，患者对血管的保护也很重要。

ylb

谢谢老师的分享

candicewxc

感谢老师分享，受教了