如何科学判读血培养结果？

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血液培养(简称血培养)是临床微生物学实验室最重要检查之一，是诊断血流感染的“金标准”。可对导致血流感染的细菌或真菌做出快速准确鉴定，为诊断和治疗脓毒血症提供极其重要的信息。随着临床对血培养的需求量增加，一些特殊的阳性结果需要我们微生物人了解，今天让我们一起来学习如何解读血培养结果。

识别污染菌的方法

1.血培养阳性微生物种类

a.代表污染的微生物：大多数种类的凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS），大多数种类的棒状杆菌、芽胞杆菌属（炭疽芽胞杆菌除外）、微球菌、痤疮丙酸杆菌等；

b.可能是污染菌也可能是病原菌的微生物：肠球菌、草绿色链球菌、梭状芽胞杆菌；

c.通常为病原菌的微生物：金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、β-溶血链球菌、产单核李斯特菌、大肠埃希菌及其他肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌、革兰阴性厌氧杆菌（如拟杆菌属和梭杆菌属），念珠菌等。

2.血培养报阳时间

通常认为>20h更可能是污染菌，需注意的是报阳时间同时受采血前使用抗生素、采血量、样本运送延迟、血培养复查时间间隔、仪器性能等影响，因此只能作为参考依据。

3.阳性血培养瓶的数量

有研究表明当血培养结果是CoNS某一种时，1瓶、2瓶、3瓶、4瓶和或以上时，该菌为血流感染真正病原菌的阳性预测值分别为3.5%、61%、78.9%和100%，因此同一菌株多瓶同时培养阳性代表感染的可能性更大。

4.临床和实验室线索

发热和其他败血症症状可帮助区分感染和污染，如体温过低（<36℃）或明显发热（>40℃），白细胞计数<4000/μL或>20000/μL等。此外感染标志物检查也可用于预测，如C反应蛋白、降钙素原、G试验等。

5.菌种耐药谱

比较同一患者短期不同血培养阳性瓶分离的CoNS菌株的敏感性，分析菌株间的相关性，进而判断是否为污染菌。

6.临床反应

当患者对治疗表现出临床改善且分离株对治疗药物敏感，或者患者临床症状没有缓解而分离株对治疗药物表现为耐药时，该分离株可能是病原体；反之，则该分离株是污染物可能性大。

单次阳性结果很可能为真正致病菌：草绿色链球菌，肺炎链球菌，金黄色葡萄球菌，肠杆菌，铜绿假单胞菌，白色念珠菌。

即使阳性也不太可能是致病菌：棒状杆菌，非炭疽芽孢杆菌属，痤疮丙酸杆菌属。

单次阳性的凝固酶阴性葡萄球菌意义不确定（根据报警时间、临床情况、复查结果判定）。

多次血培养为同一种菌或其他体液培养结果一致可排除污染可能。

一般超过72小时报警多为污染菌。

假阳性：不正确采血，实验室操作，白细胞过多，血标本过量。

假阴性：苛养菌（布氏杆菌，HACEK），真菌，非发酵菌，使用抗生素。

表皮葡萄球菌的临床意义：标本被污染：皮肤定植的细菌没有被杀死，这些细菌将通过针头被吸入血培养瓶并在瓶中生长。存在感染：这些细菌（主要是凝固酶阴性葡萄球菌）引起导管相关性败血症。

怀疑污染的判断
如何判断是否污染需要收集实验室和临床的信息，包括：细菌的种类；抽血培养套数、阳性套数；一套血培养内阳性瓶数量、阳性报警时间、患者的临床症状及其它部位情况等。通过静脉穿刺，由皮肤定植菌引起的污染，常见有以下菌属：凝固酶阴性的葡萄球菌（除小儿和导管外）、芽孢杆菌属（除外炭疽杆菌）、棒杆菌属、丙酸杆菌属、气球菌、微球菌、草绿色链球菌等。在特定条件下，它们可能引起严重的感染。

结果的不确定性和矛盾性发生时如何解决？
只采集单瓶或一套血培养瓶产生的阳性结果不能判定为感染或者污染：建议结合原发感染灶或迁徙性感染灶的临床表现、采集后治疗效果等，确定感染或污染。
多次血培养为阳性，但先后检出细菌不同：
建议及时和临床医师沟通并重复采血培养，如果多次血培养的阳性结果不同，但都有明确临床意义的病原微生物，则应高度重视，建议与临床沟通结合病史共同分析结果。如肠道较大创面、开放性化脓性感染、生命末期等情况继发菌血症会有多种微生物感染，血培养前后结果可能不同。

血培养阴性，但临床怀疑仍有病原菌感染时：
建议重复送检血培养，并采取替代检测方法。如考虑是病毒血症或苛养微生物时，可采用免疫学检测、分子生物学检测等方法直接检测血液样本。

不同部位之间培养结果不一致：
如果局部感染不是菌血症的感染源，那么培养结果不一致是合理的。如果局部感染是多种微生物感染，其中某一种入血，不完全一致也是合理的。即便是单一微生物从局部入血，还涉及污染等情况。另见中央静脉导管血与外周静脉血之间培养结果不一致，参考中央静脉导管CRBSI的判断标准。

血培养结果和临床表现不一致：
大多数临床表现没有特异性，和血培养结果没有对应关系。菌血症患者可以不发热。反之即使脓毒症休克，血培养结果也有很多阴性。比如血培养阴性结果，而临床明确是脓毒性休克时，建议同临床科室结合患者临床表现、实验室检查、影像学检查、病理学检查、经验性抗微生物药物治疗效果等因素，确定诊断。

血培养结果和炎症指标不一致：
目前实际应用的炎症指标中，只有 PCT 有一定程度的细菌特异性，但不一致也并不少见；而其他炎症指标没有细菌特异性，只是单纯的炎症指标。
    血培养结果对于临床脓毒血症患者而言意义重大，可能挽救病人生命。微生物实验室仍在持续优化血培养检验流程，争取为临床提供更加准确、全面、快速的检验结果，提高实验室的感染病诊断能力和用药指导能力。

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感谢老师的分享，学习了

刘德盼

感谢老师的分享，又好好学习了，各位老师有没有接到开2组会被医保扣钱的反应