院感病例判定

yang

长期住院的精神障碍患者
2024-08-22 11:58      
今日查房，患者仍诉有右侧“肝区”疼痛不适，无咳嗽咳痰，无胸闷气紧，无恶心呕吐，无畏寒发热，无里急后重等症状；查体：生命体征平稳，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音，腹软，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常。血常规示WBC 10.72×109/L，RBC 3.40×1012/L，HGB 109g/L，HCT 33.50%、PCT0.03ng/ML。肝肾功，超敏C反应蛋白，B型脑钠肽，小便常规示未见明显异常。腹部彩超示左肝内叶囊肿，胆囊体积小 胆囊结石 胆泥淤积 息肉，前列腺钙斑。胸部及腹部CT示双肺散在慢性感染性病变，胸膜局部稍粘连。冠脉钙化，心包少许积液。肝内小囊肿，肝内钙化灶。胆囊炎可能。盆腔少量积液。对比前片，双肺下叶条片影略有减少。经我院内科会诊后，考虑诊断:1.胆囊结石伴胆囊炎，2.轻度贫血，3.双肺感染。治疗上予以禁食，记录24小时出入量，抗感染、解痉止痛、营养支持、补液等药物治疗，同时积极控制精神病性症状，可进一步完善PCT、肿标等辅查以评估病情，动态监测血常规、肝功、电解质、BNP等指标。遵会诊建议将护理级别调整为一级护理，予以禁食，静滴头孢噻肟钠 2g q12h抗感染，间苯三酚注射液 40mg qd解痉止痛，静脉补液维持水电解质平衡，余治疗不变，注意观察病情变化。补充诊断:1.胆囊结石伴胆囊炎，2.轻度贫血，3.双肺感染。

2024-08-26 15:43      
今日查房，患者无咳嗽咳痰，无心慌心悸，无腹痛腹胀等症状，神清，精神可，接触时显违拗，注意力欠集中，问话能答，欠切题，查体双肺未闻及明显干湿啰音，腹软，无压痛反跳痛，无腹肌紧张，四肢远端未见明显肿胀，稍显思维散漫，偶有言语性幻听、可引出被害妄想，记忆及智能未见明显受损，偶有情绪不稳，情感反应平淡，意志活动增强，未见冲动攻击行为，自知力缺失，日常生活自理较差，食欲及睡眠好，二便无异常。胸部及上腹部CT示右肺下叶感染性病变；双肺散在慢性感染性病变，胸膜局部稍粘连。冠脉钙化，心包少许积液。肝内小囊肿，肝内钙化灶。胆汁淤积；胆囊结石。对比2024-08-22前片:胆囊未见明显增大，胆汁密度增高，胆囊内低密度结石显示；右肺下叶新增斑片状密度增高影。患者目前腹痛症状已缓解，且CT提示胆囊形态正常，但其胆汁密度较前增高，故治疗上停用间苯三酚及静脉补液，予以流质饮食，口服胆舒胶囊 0.9g tid利胆；其胸部CT示有新增肺部感染灶，故继续予以静滴头孢噻肟钠抗感染治疗。  

2024-08-28 15:00      
今日查房，患者无咳嗽咳痰，无畏寒发热，无胸闷气紧等症状，神清，精神可，接触差，态度违拗，对问话少答，欠切题，查体未见特殊阳性体征。
请问各位老师，仅CT提示肺部感染，可以诊断“双肺感染”吗？22号开始用头孢噻肟钠抗感染治疗有效吗？

jerkran

CT提示不是慢性炎症嘛？这种不能判定为肺部感染哦

yhy9209420

无发热、无咳嗽咳痰、无肺部听诊变化，PCT正常，且入院时影像学检查已显示“胸部及腹部CT示双肺散在慢性感染性病变”，临床诊断也是双肺感染，如果没有检出新的病原体，不判定为医院感染。如果检出新的病原体，还要根据临床症状、影像学变化以及“14天”原则再诊断。

萨摩耶1

论坛就是好，学习了

吴晓梅

1.8月22日CT示双肺散在慢性感染性病变，诊断双肺感染不正确。
2.8月26日CT示右肺下叶新增斑片状密度增高影：体温？炎症指标？血气分析？肺部听诊？咳嗽咳痰？痰液性质？
3.如果无咳嗽咳痰，无发热，查体未见特殊阳性体征，炎症指标也正常：那就不属于感染，也就不属于医院感染。

yang

谢谢各位老师答疑解惑!!!

大魔导师

血常规示WBC 10.72×109/L，PCT0.03ng/ML。腹部彩超示左肝内叶囊肿，胆囊结石 胆泥淤积 息肉。
胸部及腹部CT示双肺散在慢性感染性病变，胸膜局部稍粘连。冠脉钙化，心包少许积液。肝内小囊肿，胆囊炎可能。
对比前片，双肺下叶条片影略有减少。诊断:1.胆囊结石伴胆囊炎，3.双肺感染。


1、清晰思路诊断肺部感染，排除院内感染。
2、仅CT提示肺部感染，结合临床症状，可以诊断“双肺感染”。
3、患者症状无加重，肺部啰音减轻，初步考虑：头孢噻肟钠抗感染治疗有效。

黄春花

谢谢老师分享！路过学习了