【感染科普笔记-2024-7-26】成人重症患者医院感染目标性监测

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讲者丨刘娟（郑州人民医院感控办）
整理丨薛晓媛（青岛市黄岛区中心医院）
审核丨蓝雪0816来源丨 郑州市院感质控中心
尽管国家有明确的规范和具体要求，但是在实际工作中仍有人不太清楚成人重症患者医院感染目标性监测到底该怎么做？而且目标性监测所监测出来的数据如何去应用？特别是在医院评审的过程中，发现有些医疗机构进行目标性监测数据形成统计报告就放在那里，没有体现出监测的真正价值和意义。郑州人民医院感控办刘娟老师跟大家分享目标性监测的重要性、监测方法以及监测数据应用等内容。
一、目标性监测的重要性（一）为什么要做ICU医院感染监测？成人重症患者多入住ICU，年老体弱、多种侵入性操作等原因会增加患者的感染风险。国外资料报道，ICU的医院感染发生率较普通病房高3倍以上；国内报道ICU的感染率在10%-50%不等，多重耐药菌的感染情况较严重。ICU患者的机体抵抗力比较弱、多重耐药菌的感染情况也不容乐观，因此要进行ICU医院感染目标性监测。
（二）重症患者发生医院感染的危害

• 重症患者在住院期间造成医院感染会导致住院时间延长，不仅仅是几天、几十天甚至时间更长，据统计报道美国平均7-9天，中国30天；
• 医院感染不仅会延长住院时间，同时也会增加感染的机率和风险，导致抗菌药物大量使用；
• 导致医疗费用显著增加和患者不能及时的转出而致医疗资源严重消耗；
• 医院感染会导致患者死亡率高，通常能够达到24-50%，高危病原体感染甚至高达76%；
• 重症患者医院感染导致的死亡当中，VAP导致的死亡占医院感染导致死亡的60%；
• ICU患者医院感染发生率高，侵入性操作较多；
• ICU患者病情严重，发生医院感染后果严重；
• ICU为封闭环境，易于多重耐药菌泛滥和医院感染暴发。
  

医院感染目标性监测的依据是国家卫生行业执业标准《医院感染监测标准》WS/T312-2023；《重症监护病房医院感染预防与控制规范》WS/T509-2016；《三级医院评审标准》等。
（三）术语定义

• 医院感染监测nosocomial infection surveillance：长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给相关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。
• 目标性监测 target surveillance：针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。
• ICU感染：指患者在ICU发生的感染，有2种情况：（1）患者在ICU发生了感染，但患者住进ICU时该感染不存在也不处于潜伏期；（2）患者转出ICU到其他病房后，48h内发生的感染仍属ICU感染。对于ICU停留时间小于48h的，通常不开展目标性监测。
  

二、目标性监测方法（一）监测对象

• 所有入住ICU患者；
• 在ICU住院超过2天或48h后，再转出到其他病房2天内的患者（在ICU住院时间不超过2天再转出到其他病房者可不监测）；
• 若平均住院日在2天内，绝大多数患者都在2天内出科，条件有限，则可只监测住院时间＞2天的患者。
  

（二）监测核心感染率计算公式：感染率＝医院感染例次数/同期住在ICU的患者总数。监测规范上有诸多监测指标，其中最主要的监测指标就是感染率，日常通过患者的日志来获得同期住在ICU的患者总数日数（分母）的具体数量，而医院感染例次数（分子）是必须要求对一个感染病例的明确判断来获得，最终统计出ICU的感染率。
（三）监测目的

• 通过监测获得ICU医院感染的基础数据（重点是“三管”相关感染率）；
• 查找日常工作中的危险因素；
• 根据本院或科室特点制定切实可行的干预措施；
• 推行干预措施并进行效果评价，最终达到预防的目的；
• 第一时间及时了解重症患者感染的流行情况，及时发现医院感染流行和暴发，最早时间去防止暴发事件的发生。
  

（四）监测方法成人重症患者医院感染目标性监测需要感控办和临床科室共同来完成这个目标性监测。具体的监测方法如下：

• 宜采取由相对固定的专职人员进行主动监测的方式。例如将感控专职人员进行分组，分组后每个重点科室都有相应固定的专职人员分管，主动监测的同时要求专职人员第一时间发现预警信息；
• 也可由专职人员监测和临床医生报告相结合，采用医院感染系统进行感染病例的预警机制；
• 有条件者宜采用软件系统进行监测；如杏林软件、蓝蜻蜓软件等；
• 条件有限者或者医疗机构床位较少的可采用专职人员进行人工统计监测。
  

（五）监测内容医院感染目标性监测的主要内容包括：医院感染的综合性监测、目标性监测、多重耐药菌监测、环境微生物监测。
1.医院感染目标性监测ICU医院感染目标性监测的管控重点主要是三管监测：呼吸机相关性肺炎（VAP）、导管相关性血流感染（CLABSI）、导尿管相关性尿路感染（CAUTI）。
（1）监测方案-感控办感控办首先需制定一个适合全院的非常完善并切实可行的一个监测方案，每年根据重症患者的感染趋势和统计结果来更新监测方案，内容包含监测目的、监测对象、监测指标、相关定义、各级人员职责及任务、监测方法、日志及相关表格、监测数据统计等，完善这些内容便于临床科室更好地去使用和执行。在此强调一下，PPT是2023年新修订的重症监测方案，根据国家下发的《“提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率”专项行动指导意见》要求，今年要及时修订《医院感染诊断相关病原学送检率》《联合使用重点药物前病原学送检率》这两项指标。
（2）目标监测-感控办制度制定：感控办需从院级层面制定三管的感染预防与控制措施，下发给临床科室使用，临床科室如ICU在收到后需要根据院级的三管感染预防与控制措施来制定或修订适合本科室使用的制度或措施。
预警筛查：感控专职人员需通过院感信息系统每日进行预警筛查。各家医疗机构可能使用不同的院感系统，如杏林系统或蓝蜻蜓系统以及其他软件的，但基本信息筛查方式和内容是相同的。感控专职人员每天要对分管的科室进行一个病例的筛查，首先是要在系统上查看当天的病例预警情况：对科室的侵入性操作、发热、手术、三管等一系列的内容进行重点了解；查看抗菌药物的使用情况以及检验当中的炎性指标；医院感染监测的日志日报等。系统会将不同的科室，所有的置管、有创操作等情况进行一个统计，方便筛查。
床旁调查：感控专职人员不仅仅是坐在电脑前去做这个目标性监测。很多基层医疗机构开始进行目标性监测的时候，仅仅通过医院感染统计分析系统坐在办公室里看一看、点一点然后了解一下就结束，这样做是不可取的。其实更重要的应该是床旁调查也就是床旁的一个目标性监测。所以感控专职医生应每周到所分管的科室进行一个床旁的目标性监测，如果发现有医院感染的风险时应第一时间跟科室进行沟通，区分感染风险，最终做出明确诊断，这样才能真正达到目标性调查的意义，保证了监测的准确性。
（3）目标监测-临床科室临床科室也需要进行目标性监测，大家可能会有疑问就是感控办已经做了目标性监测，为什么临床科室还要做呢？因为在日常工作中通过沟通发现，存在科室实际感染情况与感控办数据筛查统计不一致，所以需要定期跟临床科室进行沟通，把统计数据与科室数据进行对比，如果有差异应寻找到底是哪些方面出现了问题，然后第一时间进行调整保证目标性监测的准确性。
2.多重耐药菌监测多重耐药菌主要监测耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRAB）、耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPA）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）这五类。
（1）目标监测多重耐药菌监测在日常工作当中分两个路线来进行监测：一个是感控办的专职人员进行监测，二是临床科室的工作支持。① 每日查询全院新出现的多重耐药菌患者：微生物室每天会将全院新发多重耐药菌的情况第一时间发给感控办，感控办根据耐药菌的科室分布以及相关情况进行查询，对每天新检出的多重耐药菌的患者进行跟踪；②打印多重耐药菌督导表并反馈给相应的科室；② 科室落实主动筛查如肛拭子、鼻拭子等；③ 临床科室每日更新病区多重耐药菌患者表格，日常做好交班，落实消毒隔离措施；⑤ 同时更新病区护理屏幕上的多重耐药菌患者床位图，来保证日常工作落实。
（2）目标监测实例-感控办中南大学湘雅医院医院感染控制中心《不同类别重症监护病房持续3年医院感染前瞻性目标性监测》的调查研究显示：根据不同类别ICU的医院感染特点，制定相应的医院感染预防与控制措施，降低ICU医院感染发病率。也提示医院注意ICU监测的病原体不是一成不变，ICU多重耐药菌医院感染常见病原体是鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌这三类，但也会检测出白色念珠菌、溶血葡萄球菌、屎肠球菌等一系列并不常见类型菌，所以体现出目标性监测的重要性以及监测方案不断更新不断修订的重要性。
（3）目标监测-临床科室感控办将监测内容和耐药菌种类会第一时间通知临床科室，临床科室科可采用两种表格形式来记录分析汇总，严格落实各项感控措施，多方面做好多重耐药患者的管控。
第一，《临床科室预防与控制分析记录》表格，内容包含医院感染率、医院感染病例的部位和数量、手卫生用品每床日消耗量、科室检出的前三主要耐药菌名称和数量、职业暴露情况、季度评价分析等，通过记录便于临床科室和感控办之间沟通以及对感染事件的分析和感控措施的落实起到积极的作用。
第二，《多重耐药菌感染患者消毒隔离措施落实情况记录表》，内容包括隔离标识是否齐全、危急值的登记、耐药菌名称、隔离方式、地面及物表的消毒、仪器设备及诊疗用品的消毒、手卫生、防护用品、诊疗顺序、标本密闭运送、人员的限制、洁具专用、医疗废物规范处置等，临床科室详细记录，严格落实隔离措施。
3.环境微生物监测ICU环境微生物监测常规内容包括物体表面、空气、医务人员手、纤支镜、使用中消毒液等；如怀疑医院感染暴发时应调查并制定监测方案，进行相应的致病菌检测，有针对性的采样、扩大范围采样，增加样本量，制定防范措施，及时了解ICU整体感染情况。
目标监测-感控办：ICU医院感染监测需要感控办和临床科室相互合作共同完成，但最终落脚点还是在感控专职人员身上，这就要求感控专职人员有过硬的专业知识和技术素养。如何来提高？感控专职人员可采用院内重点科室进修的方式来提升专业素质，每一位分管重症科室的专职人员到相应的科室进修，了解临床科室日常工作，解决工作的难点、重点，进修完毕以后需完成出科总结，汇报学习经历，达到提升专职人员感控水平的目的。
三、监测数据应用ICU目标性监测数据应用主要从分析、反馈、防控措施、干预效果、科研五个方面来体现。
（一）分析如何使用目标性监测的统计数据？数据统计产生的报表到底该怎么用？首先要了解目标性监测数据能解决什么问题。首先充分了解ICU在日常感染管理中存在什么问题，了解哪些是细节问题？哪些是核心问题？为什么会发生感染？要分析发生感染的原因以及感染的严重程度，感染原因不是一成不变的，针对感染原因采取措施，并确定下一步工作重点。
（二）反馈

• 拿到目标性监测数据报告后第一时间向ICU和医院感染管理委员会反馈上月的各项统计指标(统计报表)。
• 通过反馈监测结果督促医生及时完成各项监测、检查和检验申请，为医院感染病例的正确判断提供根据，促进落实三管相关感染防控措施，减少导管使用时间和导管相关感染的发生。
  

（三）防控措施根据目标性监测的统计报表来制定切实可行的措施：手卫生、规范操作、合理使用抗菌药物、主动筛查、外来人员管理、环境清洁消毒等。
应重点关注主动筛查，作为一项防控措施在ICU感染中起到非常重要的作用。现在医院实行的就是应该主动去筛查所有入住ICU的患者，不管是转入的还是新入的都要24小时内开展主动筛查，根据筛查结果合理分配床位、制定个性化的诊疗方案等。另外针对长期住院患者也要根据患者症状、体征如发热或者炎性指标高等情况开展主动筛查。
最终通过一系列措施的落实来保证ICU感染防控的整体管理。
（四）干预效果在日常督导过程中发现的目标性监测问题，应及时反馈并督促科室整改并适当增加督导频次，同时也会对一些典型病例来组织多学科会诊进行干预。
（五）科研通过一篇已经收录暂未发表的文章，对ICU一个干预前与干预后的一个效果对比，强调做目标性监测的数据不仅仅是为了去监测而去做监测，也不为了等级医院评审各项督导检查而去做的，而是应该正确使用目标性监测数据，及时进行科研产出，为临床工作提供重要指导意义。
小结

• 监测为防控服务：开展目标性监测不是为了监测而监测，而是真正的将监测落实到防控当中，也就是监测结果不仅仅是呈现在一张纸上被查这么简单，而且真正的能够帮助专职人员及临床科室更好地去落实感染防控措施的这项工作；
• 利用软件但不能依赖软件：在日常的工作中发现有很多软件统计数据是有问题的或者是因为其他因素的原因造成数据的不准确，所以说可以利用软件但是不仅仅依赖于软件，要真正下到病房，做到床旁调查，这是做目标性监测的一个重点；
• 目标落实人人参与：目标性监测不仅仅是感控专职人员做的，也是感控办和临床科室共同的目标，只有共同齐心合力才能把这项工作做得更好；
• 细节决定深度，系统决定高度：虽然临床科室工作很细致，但是要有系统化且准确可行的一个监测方案，只有这样临床科室和感控专职人员才能更好地落实并执行它。
  

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