【感染科普笔记-2024-7-24】高晓东丨手卫生管理的细节及要点

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讲者丨高晓东（复旦大学附属中山医院）
整理丨孔立（济宁医学院附属医院）
审核丨江云兰/蓝雪0816来源丨SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会
手卫生是控制医院感染最简单、最有效、最方便、最经济的方法，通过多年的宣传教育，医院工作人员基本都理解了手卫生在控制医院感染中的重要作用，但实际工作中大家的手卫生真的做到位了吗？手卫生的硬件管理真的是科学、有效、规范的吗？手卫生的监测真的做的好吗？复旦大学附属中山医院的高晓东教授在SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会上对手卫生管理的细节及要点进行了分享。



一、手卫生硬件设施的选择（一）洗手设施中水龙头选择（1）长柄式、非触式水龙头不是必选项临床科室使用的水龙头最常见为感应式、脚踏式、长柄式。选择长柄式的较多，初衷是长柄式可以使用肘部去关闭水龙头避免洗手后的污染。但实际情况是只有少数人会用肘去关水龙头，多数还是用手关闭水龙头。对水龙头把手进行环境物表采样，采出过多重耐药鲍曼不动杆菌＞1000cfu/cm2。所以，长柄的水龙头不一定是最好的选择。
（2）手卫生硬件设置需科学规范WHO手卫生规范中未禁止使用手动水龙头，但洗手后关水龙头的时候有个很细微的动作，要求拿着纸巾去关。疫情期间我们提出避污纸的概念，很多人拿着纸去开门、做各种各样的操作等，是一样的概念。关水龙头的时候可以拿着纸去关，从而避免手部污染，所以不一定必须选用非接触式水龙头。
（二）水槽的环境污染问题需引起足够关注（1）关注水槽的设置位置避免可能造成的污染有些医院在重症医学科病房内按照卫办医政发〔2009〕23号《重症医学科建设与管理指南（试行）》要求“具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。”设置了非常多的水槽，但水槽易造成比较多的后续问题：①湿度比较大，环境中微生物包括丝状真菌、曲霉菌、军团菌等大量增加，感染风险增大。②水龙头会喷溅，水槽里的水会喷溅到周围将近1m的距离。现在根据全基因组测序可以追溯细菌的来源，明确分辨出子代、父代，可以明确因为喷溅导致水槽的污染会传递给病人。
美国之前提出重症监护病房内至少要有一个水龙头，现在提出水槽要移出单间外面，可放置在门口。重症监护病房内的水槽要离病人足够远的距离。
（2）关注水槽造成的污染疫情期间有将下水道水封可避免气溶胶传播的说法，但忽视有水的地方很容易形成生物膜的问题，一旦生物膜形成会顺着管子往上爬，爬到水槽口。水封确实能避免气溶胶传播，但到底能避免多少需打个问号，但水积聚多了以后必然会形成生物膜。
新水槽水龙头喷嘴不应直接流入下水道；应限制水池底部区域，禁止在现有水槽周围使用柜台空间放置或储存患者护理用品；应战略性地确定水槽在患者护理区的位置，因为水槽周围有1米的液滴分散区；洗手水槽应仅限于洗手，禁止将营养物质或受污染的废物处置到水槽中。
（三）速干手消毒剂开启后有效期根据产品说明书确定速干手消毒液开启后可以使用30天还是60天的问题，之前的国标是开启后30天，写规范的老师说是拍着脑袋想出来的。通过四川大学华西医院的乔甫、宗志勇教授的研究发现，速干手消毒剂在开启65天的消毒剂的浓度、消毒效果、细菌污染情况均无差别，现在规范已经改为速干手消毒剂开启后有效期根据产品说明书确定。
（四）干手方式首选干手纸巾（1）不要选择烘手机干手国外2015年发表的一篇文章比较了干手纸、烘手机对环境污染的问题，发现烘手机会造成大量的环境污染。我国疾控部门研究发现，烘手机周围的空气存在大量细菌污染，因为烘手机没有过滤装置，通常放置在卫生间内，周围空气状况差，喷出来的风的温度为20-30℃，是最容易大量细菌滋生的温度。所以，建议采用干手纸巾干手的方式。
（2）外科洗手可选择非灭菌干手纸首先外科手消毒分为外科冲洗手消毒方法及外科免冲洗手消毒方法，第一步均为外科洗手，外科手消毒是通过涂手消毒剂达到抑菌的目的。所以，在外科洗手的环节，不需要无菌干手纸。在第二步涂抹手消毒剂的环节，外科冲洗手消毒方法是涂抹了消毒剂后还需要流动水冲洗，这一步对冲洗水的水质及干手方式都有要求，需要使用经灭菌的干手纸或布巾彻底擦干。外科免冲洗手消毒涂抹消毒剂后不需要冲洗，不需要使用干手纸或布巾擦干。
外科洗手中干手纸盒的选择，因为干燥的环境上面不易有细菌生长，为防止干手纸污染，目前市面上有种干手纸盒，可以将干手纸灭菌后密封在内，使用时一次出一张纸并有长度调节及自动长度切割，出口处有紫外线灯消毒避免污染，是一种比较好的干手方法。
二、关注手卫生行为，正确评判手卫生的正确性及依从性（一）手卫生正确性判断方法（1）怎样去判断手卫生正确性，是六步洗手法正确还是七步洗手法正确是我们需要探讨的问题。最近的WHO规范里是三步洗手法，国家规范里没有七步洗手法中手腕这一步。我们需要明确是纠结监测手卫生正确性如六步洗手法重要，还是对比如开关水龙头、取皂液、擦手全过程的监督管理重要。WHO提到的是三步洗手法，认为三步跟六步没什么太大差别。不管是六步洗手法还是三步洗手法都是为了把手的每个部位都洗到位，只要把手的每个部位都揉搓到位，就可以达到比较好的效果。
（2）因刷手可能会造成较多皮肤损伤，现在不建议外科洗手采取刷手的方式。外科手消毒正确性的监测目前大多数是现场查看是否规范执行，但被“眼睛盯着”的情况下工作人员都会洗的好。有些采取洗手之前涂抹荧光剂，洗之后查看有没有彻底清除荧光的方式评估手卫生是否做到位，这种方式可以用于教育培训，但用于日常的监管不太现实。有些医院采取了行为识别的监管方式，在洗手池上面安装摄像头，用电脑来做裁判，通过人脸识别可以将工号、每步骤洗手时间、洗手正确性、评分表分数等汇总到EXCEL表格导出。但为了进行手卫生正确性监测在所有的地方都安装摄像头不现实，每个区域每个六步洗手法操作都看也不现实。
（3）现在有加入了染色剂的速干手消毒液，染色液加入后所有人在手消毒时可以直观看到哪些地方有染色液哪些地方没有染色液，从而明确的知道哪些地方洗到位哪些地方没有洗到位，染色液可以自然挥发，很快就退掉不用重新洗手，这样就能很容易保障洗手到位，不用再纠结到底该是三步、六步或是七步洗手法了。
（二）手卫生依从性监测方法（1）手卫生依从性监测中大家普遍比较关注“两前三后”的手卫生指征，从而获得手卫生依从性数据。虽然上海市的监测数据手卫生依从性2021年达到90%，但因为有霍桑效应，实际有一半就不错了。目前上海市的监测系统内没有单纯依靠手卫生依从性进行评分，还要结合手卫生用品消耗量进行评价。通过比对手卫生依从性及手卫生用品消耗量发现，手卫生用品消耗量的多少跟手卫生依从性是呈现相关性的，这说明手卫生依从性监测数据还是有一定的准确性。初期工作人员可能在感控人员在场时认真执行手卫生，后期工作人员养成习惯了手卫生依从性也会有所提高。
（2）英国有一种产品可以实现手卫生依从性监测，该产品能评判医护人员的手有没有接触病人，使用了速干手消毒液靠空气中酒精的浓度也能评估到执行了手卫生。但该产品有一定的局限性，比如在为病人做皮肤消毒使用了酒精，可能会有误判的可能性。
三、手采样中的问题（一）手卫生采样方法手采样要求五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子在双手指屈面从指根到指端往返涂擦2次（一只手涂擦面积约30cm2），并随之转动采样棉拭子，剪去操作者手接触部位，将棉拭子投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，立即送检。
（二）手卫生采样结果的判断手卫生采样的结果是根据消毒后采样的菌落数来判断：①首先监测评估的是消毒效果而不是评估的日常工作状态。②监测的标准按照菌落数多少来判断，不能有效评估风险高低，比如监测到凝固酶阴性的葡萄球菌10cfu/cm2，或多重耐药的鲍曼不动杆菌5cfu/cm2，那么10cfu/cm2不一定比5cfu/cm2风险高。
（三）目前的手采样方式结果超标对工作人员的警示性不够直观，不能直观的感受到手有多脏，起不到很好的培训效果。现在国外使用琼脂平板直接将工作过程中的医务人员的手直接按上去，平板交由被采样人自己保管，两天后被采样人自己可以看到平板上长了多少菌。因为手上存在的细菌室温下均可以生长，而且此方式是随机采样而不是洗手后采样，对医生的培训效果会明显好于消毒后再去采样的效果。
四、不建议戴手套执行手卫生手套的选择也属于手卫生管理的一部分。在防护效果上看，到底戴手套重要还是执行手卫生重要，还有能否戴手套消毒都是需要探讨的问题。
蔡虻主任的一项研究发现，戴手套消毒可以起到手卫生的效果，戴手套消毒10次左右，手套微生物的含量、手套的破损率没什么问题，但是隐血的检测阳性率与使用的次数呈正相关。隐血消毒不掉，还是会有风险。所以戴手套到底能不能消毒，后期还是会有争议。
特殊情况下，戴手套消毒还是有意义的，比如新冠期间，一天采样很多病人，让医护人员每采一个病人就更换手套肯定不现实。戴手套消毒并不是说可以无限制的消毒下去，国外的研究发现消毒10次或20次后手套破损的几率增加，污染的程度也会增加。因为会起化学反应，戴手套可以消毒的次数跟手套的材质、消毒液的成分有很大相关性。需要复用手套的情况下，之前有行业标准规定戴手套可以消毒不超过十次。
戴手套至少需要多长时间更换一次的问题，研究发现泌尿外科手术过程中戴手套超过90分钟手套就应该更换，因为超过90分钟以后手套破损的概率就大大增加了。实验室生物安全里面存在同样的问题，实验室里的工作人员经常一上午戴一副手套，从早晨上班戴到下班。实验室里面戴手套是为了保护医护人员自己的，破了以后感染病原体的几率大大增加，所以实验室的工作人员手套要经常更换。
研究发现手套能避免血液、体液渗透，起到一定的阻隔作用，缝合针上的血经过单层手套可以减少46%～86%的血液渗透，渗透血量的降低意味着病毒载量降低，意味着感染风险降低。对HIV病人做手术时国外推荐戴两副手套，而且两副手套颜色不能一致。另外，戴手套还可以预防针刺伤后感染的可能性。
小 结通过高主任对手卫生管理细节及要点的探讨，在日常的手卫生管理过程中相关规定应切合实际、能实实在在起到作用。硬件的设置中没必要必须使用非触式或长柄式水龙头，水槽应设置在远离病人的区域；手卫生正确性的判断没必要把中心放在几步洗手上，而应该关注是否可以洗手全覆盖无遗漏区域；手卫生依从性的监测可以采取新产品来更直观的获取数据；不建议戴手套执行手卫生。想让手卫生管理真正起到作用，在实际工作中，应该从真正让规范能落地的角度去考量怎样的管理是更科学、更符合规范。
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轻舞飞扬1

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陈雷123

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幸福的波波宝贝

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wanhexu

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jinnv

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gwf

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空心萝卜大白菜

高晓东老师讲的真细致

azuresky

感谢老师的总结分析，没参会的同学们有福了。

SWHXY123

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