【感染科普笔记-2024-7-22】呼吸机相关肺炎的预防和控制

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讲者丨王小雯（郑州人民医院）
整理丨王超
审核丨蓝雪0816来源丨郑州市院感质控中心
呼吸机相关肺炎（VAP）是呼吸机辅助呼吸患者最主要的并发症，预防与控制VAP对提高医疗质量、保证医疗安全尤为重要。本次会议由来自郑州人民医院重症医学科的王小雯医生，以临床一线重症医生的角度，引用循证证据为我们详细讲述呼吸机相关肺炎的预防和控制措施，通过经典病例分享说明了预防最重要性。
一、定义与流行病学

• 呼吸机相关性肺炎（VAP）：气管插管或气管切开患者，接受机械通气48H后发生的肺炎，机械通气撤机、拔管后48H内出现的肺炎也属于VAP范畴。医院获得性肺炎（HAP）：患者住院期间没有接受有创机械通气、未处于病原感染的潜伏期，而于入院48h后新发生的肺炎。
• HAP和VAP的关系：美国干预学会认为是平行并列的关系，我国延用着VAP属于HAP的特殊类型。
• HAP/VAP的流行病学：HAP/VAP在内的下呼吸道感染居医院感染获得性感染构成之首。
  

（一）HAP流行病学

• 中国13家大型教学医院的HAP临床调查：
• 呼吸科普通病房HAP发病率0.9%；
• 呼吸重症监护病房（RICU）HAP发病率15.3%；
• 平均全因死亡率22.3%。
  

（二）VAP流行病学综合多项临床调查显示，机械通气患者中VAP发病率为9.7%～48.4%，或1.3～28.9‰，病死率为21.2%～43.2%。
二、危险因素与发病机制（一）危险因素

• 宿主因素高龄、误吸、基础疾病（慢性肺部疾病、糖尿病、肿瘤、心功能不全）、免疫功能受损、意识障碍、精神状态失常、颅脑等严重创伤、电解紊乱、贫血、营养不良、低蛋白血症、长期卧床、肥胖、吸烟、酗酒等。
• 医疗环境因素ICU滞留时间、有创机械通气时间、呼吸道侵袭性操作、应用提高胃液PH值的药物、应用镇静剂、麻醉药物、头颈部、胸部或上腹部手术、留置胃管、平卧位、交叉感染（呼吸器械及手污染）。
• 结构性因素病人床位比、医生床位比、护士床位比、病人与医生比、病人与护士比；
• 过程性因素非计划内意外拔管率、48小时内的再插管率、抗菌药物使用前微生物学检测率。
  

结构性因素导致VAP发生机率会增高，但病死率并不会增加，过程性因素中拔管率和再插管率与病死率明显相关，微生物学检测率与发病相关与病死率不相关。
（二）VAP发生机制

• 气管插管：气管插管后下呼吸道直接暴露于外界；
• 生物膜形成：插管内外表面生物被膜形成，生物膜脱落后引起小气道阻塞导致VAP；
• 口腔卫生：插管后口腔清洁难度增加，大量分泌物沿着气管插管与气管壁的缝隙进入下呼吸道；
• 咳嗽抑制：气管插管后患者咳嗽抑制，干扰纤毛的清除功能，气道保护能力下降；大部分插管患者使用镇痛镇静药物导致患者咳嗽能力下降，气道保护能力差。
  

（三）我国VAP病原谱文献显示，不同年龄患者呼吸机相关肺炎的病原体有所不同。


VAP患者主要见于ICU，与HAP病原谱有所不同，其中鲍曼不动杆菌分离率高达35.7%-50%，其次铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌两者比例相当。其中65岁以上老人铜绿假单胞菌的分离率高于其他人。
（四）VAP常见病原菌的耐药性

• MDR鲍曼不动杆菌逐年上升。
• MDR铜绿假单胞菌逐年下降（23.0%降至10.3%）。
• 除碳青霉烯耐药肠杆菌（CRE）外，VAP中其他MDR病原菌发生率通常高于HAP。
• CRE呈上升趋势，尤其是肺炎克雷伯菌占4.9%。
• 三级医院耐药菌分离率高于二级医院，RICU高于普通病房。
• 产ESBLs肠杆菌科细菌的分离率二级医院与三级医院类似甚至更高，以产ESBLs的大肠埃希氏菌最明显，为63.9%和53.3%。
  

三、诊断与鉴别诊断（一）、VAP临床诊断标准：影像学改变+3种临床症状中的2种以上。

• 临床症状中三个中满足两个或以上，可建立临床诊断：①发热、体温＞38℃；②脓性气道分泌物；③外周血白细胞计数＞10×109/L或＜4×109/L。
• 胸部X线或CT显示新出现或进展性的浸润、实变、磨玻璃影。
  

（二）VAP病原学诊断

• 合格的下呼吸道分泌物（中性粒细胞数＞25个/低倍视野，上皮细胞＜10个/低倍视野，或二者比值＞2.5:1），经PSB、BALF、肺组织或无菌体液培养出病原菌，且于临床表现相符。所有培养标本中，痰培养的价值最低。
• 肺组织标本病理学、细胞病理学或直接镜检见到真菌并有组织损害的相关证据。
• 非典型病原体或病毒的血清IgM抗体由阴转阳或急性期和恢复期双份血清特异性IgG抗体滴度呈4倍或以上。呼吸道病毒流行期间且有流行病学接触史，呼吸道分泌物相应病毒抗原、核酸检测或病毒培养阳性。
  

（三）VAP的鉴别诊断1.VAP的临床表现和影像学缺乏特异性，需要与住院后发生的其他发热伴肺部阴影疾病相鉴别，包括感染性和非感染性疾病：其他感染性疾病累及肺：如导管相关性血流感染、感染性心内膜炎，可继发多个肺脓肿；局灶性感染累及肺：如膈下脓肿、肝脓肿；鉴别要点是注重病史询问和体检，寻找肺外感染病灶及针对性病原学检查。
非感染性疾病：急性肺血栓栓塞位肺梗死、肺不张、急性呼吸窘迫综合征、肺水肿；其他疾病：如肿瘤、支气管扩张、药源性肺病、结缔组织病及神经源性发热等。鉴别要点是评估基础疾病的控制情况，同时排除感染性发热的可能。
2.实验室诊断技术-标本采集（1）呼吸道标本：非侵入性VS侵入性 胸腔积液常规生化、涂片、染色和培养。（2）血培养是诊断菌血症的重要方法，每次采集2-3套，每个部位需氧和厌氧。抗菌药物应用前采集最佳。
3.实验室诊断技术-病原学检测判断方法（1）涂片镜检：经气管导管吸引分泌物涂片，≥2%的白细胞吞噬现象，可作为初始抗感染治疗的依据。涂片不能省！涂片不能代替培养，培养不能代替涂片！（2）微生物培养：痰定量细菌浓度≥107cfu/ml；经ETA细菌浓度≥105cfu/ml；经BALF细菌浓度≥104cfu/ml；经PSB细菌浓度≥103cfu/ml。（3）病原体抗原检测：①肺炎链球菌和嗜肺军团菌尿抗原检测及血清隐球菌荚膜多糖抗原检测敏感性和特异性较高；②血清1.3β-D葡聚（G试验）血清或BALF半乳甘露聚糖抗原检测（GM试验）连续2次（BALF仅需1次）阳性，具有辅助诊断价值。（4）病原高通量等分子生物学技术：解读带来了挑战，鉴别哪个菌是致病菌。
4.实验室诊断技术-感染相关性生物标志物（1）白细胞（WBC）：感染时升高（2）降钙素原（PCT）：是停抗菌药物的指标，但不是抗菌药物应用的指标，其他指标异常，PCT指标正常不代表可以不用抗菌药物。（3）C-反应蛋白（CRP）：感染时升高（4）血小板（PLT）：在病人没有失血情况下的血小板下降，要考虑是否发生重度感染。较白细胞反应快。（5）白介素家族（IL）：新冠肺炎患者白介素均升高，特别是白介素-6上升明显，比PCT、CRP都要敏感。（6）干扰素（IFN）：感染时升高（7）VAP患者病情严重程度评估：一般VAP应视为危重症患者；若原发病不能有效控制、需长期有创机械能气，若发生VAP（有时是反复发生）并非均为危重症。
5.常用病情严重程度评分系统序贯器官衰竭SOFA评分，急性生理与慢性健康Ⅱ评分（APACHE）;对于非ICU患者，快速SOFA（qSOFA）预测住院病死率效能优于SOFA。
四、治疗与预防（一）VAP临床诊疗思路

• 依据症状、体征和影像学确定HAP/VAP临床诊断是否成立。
• 初步鉴别，评估严重程度、可能的病原菌、耐药危险因素。
• 经验性治疗：尽快采集呼吸道分泌物和血液标本送微生物及感染相关生物标志物检测，尽早开始经验性抗感染治疗。
• 根据抗菌药物的理化特性和PK/PD参数确定药物种类、单药/联合、负荷剂量和维持剂量。
• 动态监测病情，观察感染相关生物标志物水平的变化，评估处理结果，确定疗程和后续处理。
• 病原体治疗：48-72h对初始抗生素治疗反应再评估，根据情况分别处理，调整抗菌素治疗方案或拓宽思路，进一步完善检查。
  

（二）VAP病原菌耐药危险因素1.证据充分的耐药危险因素（1）前90天内曾静脉使用过抗菌药物；（2）住院5天以上发生的VAP；病情危重，合并感染性休克；（3）发生VAP前有ARDS；（4）接受持续肾脏替代治疗等。
2.可能的耐药危险因素（1）有MDR菌感染或定植史；（2）反复或长期住院病史；（3）入住ICU；（4）存在结构性肺病如老慢支；（5）重度肺功能减退；（6）接受糖皮质激素或免疫抑制治疗，或存在免疫功能障碍；（7）在耐药菌高发的医疗机构住院；（8）皮肤粘膜屏障破坏（如气管插管、留置胃管或深静脉导管）。
（三）VAP常见MDR菌感染相对特定的危险因素

• 产ESBLs肠杆菌科：有产ESBL菌感染或定植史；近90天内曾使用三代头孢。
• 铜绿假单胞菌：皮肤粘膜屏障破坏；免疫功能低下；慢性结构性肺病；重度肺功能减退等
• 鲍曼不动杆菌：严重基础疾病；鲍曼不动杆菌定植；
• MRSA：呼吸道有MRSA定植；所在医疗单元MRSA分离率高；
• 碳青霉烯类耐药肠杆菌科：CRE定植；近90天内使用过碳青霉烯类；高龄；病情危重；外科手术等。
  

（四）VAP治疗疗程和停药时机

• 疗程推荐基本相同：常规均推荐7-8天疗程
• 抗菌停药时机：建议使用PCT水平联合临床标准，停止抗菌方案。
• 临床上抗菌药物使用2-3之后，都可以判断病人的疗效，如果疗效好，继续原方案治疗。
  

（五）VAP的辅助支持治疗

• 呼吸支持技术：气道分泌物充分引流（比抗生素使用还重要！）、合理氧疗、机械通气、ECMO治疗。
• 器官功能支持治疗：血流动力学监测及液体管理、控制血糖（≤10mmol/L）、预防应激性溃疡、CRRT治疗。
• 非抗菌药物治疗：糖皮质激素的应用（不常规使用）、营养支持、免疫治疗：胸腺肽免疫球蛋白（总结新冠死亡病例大部分为免疫低下）。
  

（六）VAP的预防1.预防误吸（1）床头抬高30-50°；（2）声门下吸引的应用；（3）保证气囊压力不低于25cmH2O；（4）加强呼吸机管路冷凝水的管理，保持集水瓶在最低位置；（5）呼吸机管路一周一更换；（6）肠内营养支持。
2.减少定植（1）口腔卫生护理，推荐含氯已定口腔护理产品；（2）选择性口腔去污染（SOD）和选择性胃肠道去污染（SDD）（缺乏长期风险的研究，谨慎使用）；（3）不常规推荐镀银气管导管；（4）不常规推荐口服益生菌；（5）预防应激性溃疡。
3.减少使用有创通气（1）避免长时间气管插管；（2）避免重复气管插管；（3）尽量减少机械通气时间。
4.组合干预措施（1）尽可能无创呼吸支持；（2）每天评估脱机拔管的必要性；（3）镇静早用早停，减少深度镇静；（4）气道相关操作严格无菌操作；（5）鼓励患者早期活动，早期康复；（6）加强教育培训及监督、制定实时清单执行表。

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