【感染科普笔记-2024-7-18】答疑丨深静脉置管为何要求覆盖全身的大铺巾？

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作者：吴怀英（聊城市第三人民医院）
审核：王玉兰
上海国际医院感染控制论坛（SIFIC）是全国最大的医院感染预防控制论坛，是感控人员的学习园地和感控问题探讨平台，常有会员提出各种感控问题，下面是在全国最大医院感染预防控制论坛上会员抛出的问题，引发热议。
下面是关于深静脉置管铺巾的疑问与讨论一直以来有个认知：深静脉置管的铺巾，是需要覆盖置管患者全身的大铺巾。试想：患者若是小孩，包内大单自然是覆盖全身还会绰绰有余；如果是1.2米以上个头的患者，自然是无法覆盖全身。因此，大铺巾以“覆盖置管患者全身”为标准是否适宜？
问题来了，最大无菌屏障为何独以“覆盖全身”为标准要求呢？我跟看了医生留置中心静脉导管的全过程，他们的娴熟程度是我之前并没有想到的，至始至终导管被掌握在双手之中。
如果是因为某个医生不熟练的操作而强制要求所有置管都需要覆盖全身的大铺巾，是否妥当？
不知深静脉置管要求覆盖全身的大铺巾还有其他的理由么？


下面我们就此问题进行讨论。
最大无菌屏障为何独以“覆盖全身”为标准要求呢？《关于印发血管导管相关感染预防与控制指南（2021年版）的通知》国卫办医函〔2021〕136号文件要求：置管中预防措施：严格执行无菌技术操作规程。置入中心静脉导管、PICC、中线导管、置入全植入式血管通路（输液港）时，必须遵守最大无菌屏障要求，戴工作圆帽、医用外科口罩，按《医务人员手卫生规范》有关要求执行手卫生并戴无菌手套、穿无菌手术衣或无菌隔离衣、铺覆盖患者全身的大无菌单。
《中央导管相关血流感染防控最佳护理实践》：最大无菌屏障在进行中央置管过程中，应遵循最大无菌屏障，做好无菌防护，共识针对在何时使用最大无菌屏障给出了 2 条推荐意见：①在进行中央置管时使用最大无菌屏障，操作人员及助手都需要戴无菌手套、穿无菌手术衣、戴口罩和帽子，予患者全身覆盖无菌巾（同手术患者）；②在导丝引导下更换导管时，应使用最大无菌屏障。
这里最大无菌屏障除了覆盖全身只露出操作部位的无菌巾，还包括帽子、外科口罩、无菌手套、无菌手术衣，以此形成较大范围的无菌屏障，为操作者提供易于操作的无菌环境。

• 铺单之所以要那么大，是因为深静脉置管的管路长，成人置入部分长约14--18cm，且导管及导丝有弹性，容易移动，插管过程中患者烦躁等某些意外情况，容易导致管路的污染；
• 如果操作者不熟练，操作环境受限，置管过程中很容易污染导管及手；无菌屏障足够大，操作起来不局促不受限，可以得心应手完成操作，医护人员的手和导管都不会容易受污染。
• 置管人员的着装（圆帽、无菌手术衣及无菌手套）也很关键，因为置管者的手及身体离患者太近，导管容易碰触到操作手臂及身体，污染导管。
  

无菌屏障最大化，将感染风险降到最低，防范导管相关血流感染，保证患者人安全。也是向“导管相关血流感染零容忍的高标准、高要求的管理理念”学习与看齐，也是持续改进血管导管相关感染的目的所在。
大铺巾以“覆盖置管患者全身”为标准是否适宜？最大无菌铺巾，可以使用无菌导管包内的铺巾，如果不足够大，可以和购进科室提建议，购进时向厂家提出配置要求；也可以使用单独灭菌的无菌巾或一次性的能覆盖整个病床的无菌巾，这些都不是问题，只是沟通的问题，成本不算高，但是感染后成本翻好几倍，还有患者的痛苦等问题。
深静脉导管可为危急重症患者提供营养支持、监测容量、补液等诊疗操作，可有效避免患者因静脉营养液外渗导致的外周静脉及局部皮肤损伤，减轻患者反复穿刺的痛苦，在重症监护病房中应用广泛。但同时深静脉置管在解决临床问题的同时，也有感染风险，因为深静脉置管属于侵入性操作，破坏了人体正常屏障，且危急重症患者多处于免疫功能低下的状态，中央导管相关血流感染（CLABSI） 的发生率也日益升高，不仅增加患者痛苦及经济负担，延长其住院时间，而且增加医保支出，甚至危及患者生命。
为患者置管时提供最大化的无菌保障，哪怕百分之一的感染风险，对于感染患者来说是百分百的灾；很多研究也表明，置管时无菌大屏障，可以明显降低导管相关感染发生率，所以我们必须去落实覆盖置管患者全身的大铺巾。
综上所述，最大无菌屏障应该以“覆盖全身”为标准。
参考文献[1]洪涵涵，彭 飞，中央导管相关血流感染防控最佳护理实践[J]，护理实践与研究，上海护理 2019 年 12（19）：1-5.[2]曾振英，基于目标管理理论的针对性干预预防中央导管相关血流感染的效果分析[J]，医学理论与实践,2023年，1（36）：135-137.
参与讨论请点击阅读原文深静脉置管为何要求覆盖全身的大铺巾？
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