【感染科普笔记-2024-7-16】多重耐药菌感染防控

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讲者丨刘琛（郑州人民医院}
整理丨丁健（青岛市黄岛区中心医院）
审核丨蓝雪0816来源丨郑州市院感质控中心

2014年4月30日WHO发布的《抗生素耐药：全球监测报告》指出，抗生素耐药这一严重威胁不再是对未来的预测，它正在世界各地发生，有可能影响任何国家、任何年龄的任何人。

当细菌对抗菌药物敏感性发生变化时，抗生素不再对接受抗感染治疗的病人有效，这是对公共卫生的一个主要威胁；众多利益攸关方如果仍不采取紧急行动，世界将迈向“后抗生素时代”。每年死于多重耐药菌感染的人数比人们所熟知的一些烈性传染病的数量还要多，耐药问题已经非常严重。

郑州人民医院的刘琛教授从多重耐药菌感染定义开始讲起，介绍了多重耐药菌感染造成的严重危害，并重点介绍了多重耐药菌感染防控的核心措施及日常工作中的经验分享。

一、对多重耐药菌感染认识的变迁

（一）多重耐药菌定义

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  2011年《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》多重耐药菌（MDRO）主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌；
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  2015年《多重耐药菌医院感染预防与控制专家共识》中多重耐药菌指对通常敏感的常用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，多重耐药也包括泛耐药（XDR）和全耐药（PDR）；
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  2021年《临床重要耐药菌感染传播防控策略专家共识》多重耐药的微生物指对可用药物中三类或更多（每类中的1种或更多）不敏感；广泛耐药指对可用药物除了2类或1类之外，其余（每类中的1种或更多）均不敏感；全耐药指对可用药物均不敏感。
  

（请注意，上述三个文件对多重耐药菌耐药特性的描述出现了微小变化！）

（二）抗生素的诞生

抗生素出现之前，人类一直面临着微生物侵扰的难题。只要有微生物感染，结局都不会太好。亚历山大·弗莱明在诺贝尔奖获奖感言中说：“微生物对青霉素产生耐药性并不难，当人们能在商店里买到青霉素时，耐药性的时代就可能到来”。

链霉素的发明者塞尔曼·瓦克斯曼在诺贝尔获奖感言中说：“我们将很快战胜细菌感染的威胁，生活在一个后感染时代”。链霉素是治疗鼠疫杆菌特效药，鼠疫是长期困扰人类的烈性传染病。鼠疫一直伴随人类，直到发明链霉素之后，这个病才得以控制，当时人们对抗菌药物的未来充满信心。

自从发明抗生素以后，细菌对抗生素的耐药性就在不断上升。刚开始有抗生素时，只是非常严重的疾病使用抗生素，后来几乎所有的感染都要使用抗生素治疗，一直到连动物都开始用使抗生素治疗感染，抗生素的使用过程发展非常迅速。

（三）耐药性的产生和播散

耐药性的产生和播散一般包括以下几种机制：

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  基因突变：细菌通过不断迭代得到耐药性，被环境选择生存下来。
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  平移：耐药基因以水平方式在细菌之间传播。
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  天然耐药：某些细菌对某些抗菌药物天然耐药。
  

抗菌药物的发明本身就是利用了微生物之间的竞争性，医院内在抗菌药物选择压力之下产生了多重耐药菌。

（四）医疗机构多重耐药菌的播散

多重耐药菌播散的三个必备条件是传染源、传播途径、易感人群。

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  传染源：是多重耐药菌感染患者和多重耐药菌定植的健康携带者。
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  传播途径：医务人员携带多重耐药菌，医院环境物表中有大量的的多重耐药菌存在，高强度抗生素筛选的压力，各种有创的操作破坏免疫屏障，医务工作者、患者、环境、物表、设备之间难以计数的交叉环节，这些因素都为多重耐药菌的产生和传播提供了便利条件。
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  易感人群：易感人群包括老年患者、严重基础疾病或免疫缺陷者、接受多种侵入性操作的患者（气管插管、尿管等）、长期或多次住院患者、既往史有多重耐药菌定植或感染患者。
  

（五）重点多重耐药菌对亚胺培南耐药性的变迁（2005～2022）

耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CRAB）是一枝独秀，鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药率约为31.7%～77.7%，铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率有所下降，约为22.1%～38.6%，肺炎克雷伯菌对亚胺培南耐药率上升非常快，约为2.4%～25%。

（六）重点多重耐药菌对美罗培南耐药性的变迁（2005～2022）

鲍曼不动杆菌对美罗培南耐药率约为39.9%，铜绿假单胞菌对美罗培南的耐药率约为17.6%～35.3%，肺炎克雷伯菌对亚胺培南耐药率约为2.6%～26.3%。

（七）重点多重耐药菌种2022年地域分布

CRKP第一序列：江西、河南、贵州、安徽、云南。

CRPA第一序列：陕西、云南、辽宁、河北。

CRAB第一序列：广西、黑龙江、辽宁、陕西、河南、安徽、宁夏、江西、广东、贵州、吉林、湖北。

（八）重点多重耐药菌在郑州地区的分布（2020～2022）

CRPA、CRAB、CRKP在郑州地区分布非常广泛，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯的耐药率约为37%，鲍曼不动杆菌对碳青霉烯的耐药率约为27%，铜绿假单胞菌对碳青霉烯的耐药率约为16%，大肠埃希菌对耐碳青霉烯耐药率约为7%，金黄色葡萄球菌对甲氧西林耐药率约为13%。

二、多重耐药菌感染防控

（一）多重耐药菌的危害

2015年《多重耐药菌感染与控制中国专家共识》，提到了多重耐药菌的危害如下。

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  多重耐药菌感染患者病死率高于敏感菌感染或未感染患者，没有任何研究表明耐药菌的毒力高于它同种的敏感菌。易感人群是老年人和免疫缺陷患者，这些危险人群感染以后，比其他感染死亡率更高，可能不一定是耐药菌导致的，但是这些人易被多重耐药菌感染。
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  感染后住院时间和住重症监护室（ICU）的时间延长。
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  用于感染诊断、治疗的费用增加，抗菌药物不良反应风险增加，最主要的危害是成为传播源。
  

（二）传染病防控思路—四早

传染病防控四早的思路，早发现、早报告、早隔离、早治疗，能不能用于多重耐药菌的防控呢？

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  早发现，比较难做到，多重耐药菌定植或感染难以通过核酸检测这样简单有效的检测手段去发现，人体各部位都有可能分布多重耐药菌，环境监测如大海捞针。
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  早报告，部分医疗机构管理体系和信息系统不健全，不能第一时间报告相关医务人员，电话告知容易被遗忘或延误处置。
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  早隔离，病房人满为患，工作人员短缺，隔离安置措施难以有效落实，简单挂接触隔离提示牌，草草了事。
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  早治疗，多重耐药菌感染患者诊疗过程复杂，疗程长，定植者可以长期携带，难以去定植。
  

三、多重耐药菌预防与控制措施

多重耐药菌产生的相对重要性的选择因素有通过医务人员污染的手导致患者与患者之间的传播、通过医务人员污染的手从环境到患者的传播、通过医务人员直接将自身定植菌传给患者、空气传播、通过抗菌药物压力内源性选择导致。耐药菌的传播的情况，加号越多表示传播的证据越多。

通过医务人员污染的手导致患者与患者之间的传播证据，MRSA、VRE、多重耐药肠杆菌科细菌、CRAB均为+++。通过医务人员污染的手从环境到患者的传播，VRE、CRAB、MRSA为++。通过抗菌药物压力内源性选择导致的传播证据，多重耐药肠杆菌科细菌、CRPA为+++，VRE和CRAB为++。

医务人员很少成为感染源，他是一个传播途径，医务人员手可以从某一患者传给另外的患者，很少有医务人员自身带有耐药菌传播给患者。

（一）临床重要多重耐药菌的预防与控制措施

MRSA、CRAB、CRPA、VRE、产ESBLs肠杆菌目细菌、CRE、CD（艰难梭菌）这几种多重耐药菌的预防与控制措施的通用措施包括手卫生、环境清洁消毒、接触预防措施、患者隔离安置、抗菌药物管理。手卫生和环境消毒是强烈推荐的一线措施。

MRSA可以进行鼻前庭拭子的监测，VRE和CRE可以进行粪便或直肠拭子的监测，其他几种多重耐药菌不推荐进行主动监测。在多重耐药菌医院感染暴发或疑似暴发怀疑与医院环境有关时，应进行目标微生物监测，常规监测不推荐。

针对特定人群进行MRSA去定植，可以通过鼻腔局部涂抹2%莫匹罗星软膏推荐去定植，特定人群是指术后感染可能会造成很严重问题的特殊人群，其他几种多重耐药菌不推荐进行主动监测。

额外强化措施，MRSA、CRAB可以用洗必泰沐浴。CRE可以采用增加消毒频次（＞3次/日）、气化过氧化氢终末处理的方法。艰难梭菌主要是使用5000mg/L含氯消毒剂日常及终末消毒。

（二）核心措施

1.手卫生

手卫生与多重耐药菌感染暴发的关系是“功成不必在我，功成必定有我”，暴发必定有手卫生的问题。手卫生是最简单、最经济、最难以规范执行的感染防控措施。最难的部分恰恰在于如何准确监测，如何正确告诉医护人员的诊疗过程中正确执行了什么、错过了什么、需要改进什么。

研究1：医院中的多重耐药菌存在于病人的手上和房间吗？

研究纳入了来自密歇根东南部两家医院的病人共399人，入院24小时内进行前瞻性访谈，并对鼻前庭、惯用手、6个高频接触表面进行微生物检测。在入院当天、第3天、第7天以及出院前每周进行采样，比对从患者手部、房间表面分离的MRSA成对样本。入院时，10%的患者手部有多重耐药菌，29%的病房至少存在一种多重耐药菌。6%的患者在住院期间手上获得了新的多重耐药菌，21%的病房环境在患者住院期间新检出多重耐药菌，分型显示MRSA在病人手上与病房物体表面呈高度相关性。医疗机构工作人员和病人、环境物体表面会被多重耐药菌反复感染，接触环节多到难以计数。

研究2：改善ICU医务人员手卫生依从性的策略。

该系统综述共纳入14篇文献，整体研究质量较好，参与的医疗机构数目较多（2009年105所医院VS 2017年937所医院）。干预措施包括：培训教育、观察、提供手卫生用品、改善手卫生用品获取方式和专业的指导。综合管理支持、“供应”、教育和培训、提醒、监测和反馈等各种措施之后，手卫生依从性由基线的51.5%提高至创记录的80.1%。没有一套干预措施可以将依从性提高到接近100%的水平，多模式干预在将依从性提高到较高水平方面是有效的。

WHO对于手卫生改善的几个建议有系统改变、培训教育、监测以及与绩效挂钩，工作场所设置警示标识、营造文化氛围，相比较而言后两个措施更重要。

（1）改善手卫生的措施

改善手卫生设施包括：①改善手卫生，保证手卫生物品充足且便于获取；②张贴手卫生警示标识和提醒，提高领导的重视程度并加强管理；③增强对各级各类人员手卫生知识与技能培训教育，开展多种形式的手卫生宣传活动；提高各类人员手卫生意识与技能，加强手卫生监督、管理、考核与信息反馈；④鼓励患者参与手卫生改进实践，提高耐药菌感染患者探视人员的手卫生意识，营造医疗机构内良好的手卫生文化等，让患者参与进来，医院的手卫生文化一定会慢慢建立起来。

（2）手卫生监测效果可视化尝试

在传播风险、手卫生效果不可视、是否洗手没有明显差别、手卫生用品可追溯的情况下，如何提高手卫生监测的可视化值得思考。

举办手卫生考核，主管领导巡视，主任、护士长带头参加考试，如此重视的前提下，医疗手卫生的合格率是82.8%，护理是88.21%。这是一个非常真实的数据，这个数据说明仍然有医务人员洗手方法不正确，但大家从来没有对自己的手卫生能力产生过怀疑。举办考核之后，大家对洗手有了新的认识，认识到洗手并不是想象中那么简单的事情，每个人都需要认真学习洗手。对于手卫生，可能比扣钱更好的方法是多反馈、少评价，改变现在评价多、反馈少的现象。

2. 隔离安置

（1）专家共识和指南都推荐对多重耐药菌感染患者和携带者进行单间安置。无单间时，可将相同病原体的患者放在一个房间，不要与有各种管道和开放性伤口的易感患者放在一起，设定活动区域，用物理屏障标注，避免邻近有各种导管的患者。

（2）隔离安置经验分享

不同位置检出的多重耐药菌传播风险不同。从微生物角度来考虑，耐药菌离开宿主，传播途径不同，污染的范围和程度是不一样的。应当从不同部位、微生物离开宿主的频率、污染的范围、污染的程度几个方面衡量危险程度。

实际工作中，如果面临这些多重耐药菌感染的患者难以安置，可以参考以下几个因素：①标本类型的危险程度从高到低依次为呼吸道标本痰和肺泡灌洗液，污染周边环境的频率和范围最大，其次是伤口和创口分泌物、尿液、粪便、引流液、血液。②高风险状态的危险程度从高到低依次为人工气道机械通气，咳嗽咳痰的患者，分泌物持续大量渗出的患者，小便失禁、大便失禁的患者。③易感因素的危险程度从高到低依次为屏障破坏（外伤或多发伤、各类有创操作），免疫功能低下、近期多次或长期住院、老年患者。

3. 环境清洁消毒

做好ICU、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等重点部门物体表面的清洁、消毒；使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒；高频接触的物体表面，遵循先清洁再消毒的原则进行清洁消毒，被患者血液、体液污染时应当立即消毒，出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次；不能专人专用的医疗器械、器具及物品，须在每次使用后擦拭消毒；擦拭布巾、拖把、地巾宜集中处理；不能集中处置的，也应每天进行清洗消毒，干燥保存。

（1）多重耐药菌环境传播的必备因素

多重耐药菌环境传播的必备因素包括：①同病房前一个出院患者携带多重耐药菌；②足够数量的多重耐药菌存在于环境表面；③微生物必须有毒力和在环境表面生存的能力；④有易感宿主的暴露；⑤足量的病原微生物从感染源转移到宿主的合适的传播模式，进入宿主的合适门户。

研究1：现有的消毒方式是否足够

搜索MEDLINE、Cochrane和CINAHL中在1984年1月1日至2014年12月1日之间发表的英文类的同行评议文章，主要阐明观点：入住曾有细菌携带者居住的房间是随后感染的一个风险因素。

9例患者（11.3%）在研究开始时有MDRO定植，虽然经过终末消毒，44例（55%）的患者病房环境表面仍受到MDRO的污染，微生物学证据支持有12例患者发生了微生物向患者、环境或两者同时发生的传播事件，18.5%的患者（12例）在入院早期就发生了环境与患者之间的微生物传播事件，说明仅局限于在病人住院结束时对病房进行消毒的常规做法有可能是不够的。

研究2：“前任”很危险

Martinez、Huang、Drees、Shaughnessy、Nseir、Passaretti等人做的病房前任感染者对后来居住者感染或定植风险增加的研究证实，前任如果是多重耐药菌感染者，后续入住者感染多重耐药菌的风险要高很多。

（2）多重耐药菌经环境传播案例分享

2018年，检验科先后报告两株药敏结果完全一致的MRSA，标本均为切口分泌物。A患者（先发）为肝移植术后的住院患者，一般情况良好，因为长期营养不太好，恢复较慢。医生换药时发现切口有分泌物渗出，送检分泌物培养为MRSA；B患者（后发）为肾移植术后换药患者，定期来院复查换药，发现切口尾部有少许脓性分泌物，送检分泌物培养为MRSA，而且与A患者药敏结果完全一致。考虑两者存在院内传播。二人所处环境、经治医师护士均无交叉，此二人的MRSA是如何传播的呢？

经过一系列排查，发现问题出在病区走廊连排椅。连排椅位于病房入口处，是各病房家属陪护休息、聊天场所。移植患者比较特殊，特别需要沟通和交流。医生换药期间，均习惯让患者在公共区域椅子上排队等候，而公共区域人员较多，保洁疏于清扫消毒，此区域成为耐药菌大宝库，各种耐药菌在此交叉区域储备、播散。因此，消毒不能仅限于床单位的消毒，公共区域的消毒、保洁员的培训需要引起重视。

4. 接触预防

2011年《多重耐药菌医院感染预防与控制指南（试行）》指出，医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，并进行手卫生。

2015年《多重耐药菌感染预防与控制中国专家共识》指出，隔离房间诊疗用品应专人专用。医务人员对患者实施诊疗护理操作时应采取标准预防，进出隔离房间、接触患者前后应执行手卫生。当执行有产生飞沫的操作时，在有烧伤创面感染的环境工作时或接触分泌物、压疮、引流伤口、粪便等排泄物以及造瘘管、造瘘袋时，应使用手套和隔离衣。

2021年《临床重要耐药菌感染传播防控策略专家共识》指出，应在合理的时机正确地实施手卫生，当执行有喷溅操作（如伤口冲洗、吸痰、气管插管等）、护理气管切开的患者和有分泌物喷溅的患者时以及在有证据支持感染或定植源（如烧伤创面）引发传播的环境中工作时，应进行面部防护，如佩戴口罩和护目镜或防护面屏。在进入患者病房之前穿好隔离衣和戴好手套，离开病房前摘掉手套并脱隔离衣。将MDRO感染或定植患者安排在最后进行，转诊或外出检查之前通知接诊或接待检查的科室，提醒其采取相应防控措施。

《郑医感控科研速递》发表了一篇关于血液透析室的血管通路操作中，护士“戴手套的手”，被无形血液污染的评估的文章：2020年9月~2021年1月在一个具有80张床的血液透析室，38名护士对390名患者进行血液透析治疗。在血管通道连接（上机）和断开（下机）的过程结束时，使用方便抽样方法对护士戴手套的手进行采样。

使用滤纸或棉签，若采样对象存在血红蛋白则发生变色反应，随着血红蛋白浓度的增加，蓝紫色变得将越来越深。研究期间从护理人员的手套上采集了454个样品，60.13%呈阳性。上机后血红蛋白阳性占比68.37%，下机后血红蛋白阳性占比是53.88%。上机和下机之间手套的血液污染率差异有统计学意义（p=0.002）。

戴手套不能代替手卫生，因为手套并不能完全能够隔离血液。手卫生是去除手上细菌的方法，而戴手套不是。研究结果显示棉签的颜色越深，污染的血红蛋白含量越高。对于接触传播预防，戴手套可能是最重要的措施，但是戴手套也不能代替手卫生。

5. 针对隔离的不同声音

虽然感染或定植的患者隔离起来是多数规范强烈推荐的措施之一，但是其证据级别并不高。“级别不高”指的是在感控措施落实较好的前提下，把患者隔离起来，总体上并没有降低感染发生率。如果医生护士从来都不洗手，传播是必然的结果，不需要任何证据。

隔离措施会对患者产生伦理问题和负面心理影响，患者与医务人员接触减少导致的治疗延误，更多非感染性不良事件，抑郁、焦虑症状增加，以及患者的满意度下降等，隔离措施还会使医务人员产生紧张情绪。

6. 多学科协作

在所有防控措施里，多学科协作可能比手卫生还难做，因为感控在医院的声望不是特别大，院感防控多学科协作执行起来比较难，但是可以推动协作。要靠大家共同认同多重耐药菌防控是亟需解决的问题，而不是说只要下一个文件，或者是跟医院领导说一下就能解决的问题，那样很难实现真正的协作。如果只流于形式，按政策走，可能就会形成上有政策下有对策的局面，只有大家的认识普遍提高，才能真正达到多学科协作。

小结

科学研究是方法论工具，通常使用控制变量的方法来研究一件事是不是真的好坏是价值判断，是多元、多因素权衡的判断。寻找好措施就像做复杂的多元方程，既可能没有最优解，甚至可能根本没有解。有时比起掌握科学，我们可能更需要掌握自身的情况，多元方程中常数越多，科学才越可能给出一个满意的答案。有时需要把这些措施当成一个工具箱，而非紧箍咒。实际工作中，我们需要深入了解医院的实际情况，结合医院的自身情况权衡利弊，采取切实可行的措施，保证措施能够落到实处。根据不同人群进行合适的培训教育非常重要，让临床医护人员充分认识到多重耐药菌感染防控的重要性，积极主动采纳这些防控措施。

近年来对于多重耐药菌的防控的核心措施没有什么明显的改变，手卫生、接触预防措施、隔离安置措施、环境清洁消毒。虽然推荐的措施越来越多，但是高质量的证据并没有增加。对于多重耐药菌集中的区域或科室，首先要做好不同耐药菌传播风险的评估，搞清楚它来自哪里、它是谁、患者什么情况、如何安置患者。

同时要做好患者及陪护活动区域的管理，重视公共区域的清洁消毒。重视多重耐药菌所在床单元的终末消毒和房间环境管理。可以拿采样工具或荧光标记物测试保洁的消毒落实情况，可能并不如登记的那么理想。手卫生应该做的还有很多，很多人不知道自己手卫生是能力问题，只认为是自己忙，没办法洗手，事实是他可能真的不会洗手。

哈佛大学医学教授刘易斯·托马斯的书《细胞生命的礼赞》里，对耐药细菌的态度是，如果与细菌作战，最终的输家一定是人类，这和农药杀害虫是一个道理，用不了多久就会出现耐药的害虫。耐药性细菌出现非常快，因为它是单细胞生物，更加简单。对于微生物界，我们知之甚少，以现有的技术能够分离并实现人工培养的菌株只占很小一部分。

所以，不要盲目乐观的认为我们已进入后感染时代。人的体表、肠道内充满了细菌，每洗一次澡可以冲掉600万个金黄色葡萄球菌。我们的健康是建立在与微生物和谐共处的基础之上，而不是杀死它们。正确看待耐药菌感染的防控，该落实的核心措施一定要落实，要知道怎么去抓大方向，不要再以清零的思想对待微生物。
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limeilinghua

认真学习了，谢谢老师的授课。

limeilinghua

老师总结归纳非常受用。