【感染科普笔记2024-7-15】吴文娟丨《血流感染临床检验路径专家共识》解读

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讲者丨吴文娟（同济大学附属东方医院）
整理丨韦婵（柳州市工人医院）
审核丨孔晓明（溧阳市人民医院）
来源丨SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会
血流感染易诱发脓毒症及多器官功能障碍综合征，病死率高，其预后与诊断时效性、准确性密切相关。上海市微生物学会临床微生物学专业委员会、上海市医学会检验医学专科分会及上海市医学会危重病专科分会于2022年发表《血流感染临床检验路径专家共识》一文，对血流感染临床检验路径提出了推荐意见及建议，在SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会上来自同济大学附属东方医院的吴文娟教授对其给予了详细解读。



一、背景（一）引言

• 血流感染包含社区获得性血流感染、医院获得性血流感染、社区保健相关血流感染。血流感染易诱发脓毒症及多器官功能障碍综合征，病死率高。
• 脓毒症（Sepsis）指南不断更替，始终强调血培养，血流感染诊断的金标准仍然是血培养阳性。
• 35% 患者存在培养阴性的菌血症或脓毒症，明确病原体成为关键问题。
• 多种新兴技术的发展与临床应用，血流感染检测的流程得到进一步优化，但血流感染的诊断仍不明确。
• 国家卫生健康委提出《提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率》要求。
  基于以上背景，发布《血流感染临床检验路径专家共识》。
  

（二）共识应用范围及临床意义

• 应用范围主要针对血流感染的流行病学、风险分级的诊断流程、临床检验技术评价、临床检验路径、相关影响因素、报告出具及结果解读等方面进行文献检索及综合分析，以解答临床常见问题。
• 临床意义旨在为检验医师、临床微生物检验从业人员及临床医师提供血流感染诊断相关参考依据，以期规范血流感染的临床检验路径，做到早期诊断、靶向治疗，最终改善患者临床预后。
  

（三）主要内容主要针对危重症患者制定，从基于患者风险分级的诊断流程、血流感染临床检验技术评价和应用、结果报告和临床应用等方面，进行临床问题构建、文献检索及综合分析（重点关注近10年发表的系统综述及随机对照试验）。
应用GRADE方法，分析文献，确定推荐等级，5轮讨论后形成了19条推荐条目，下表为GRADE 推荐级别具体分级：
GRADE 推荐级别


二、术语1.血流感染：传统的血流感染定义为有全身感染症状，即有证据表明患者有发热（体温>38℃）或低温（体温<36℃）、寒战、低血压、少尿或高乳酸水平等一种或多种临床症状或体征，血培养呈阳性的全身性感染。但目前已知并非所有导致血流感染的病原体均可通过血培养检出。由于多种原因，血培养假阴性率增加。所以，目前血流感染是指患者血液中存在病原微生物，伴或不伴有感染的症状和体征。
2.社区获得性血流感染：患者由社区入院，入院48h内发生的血流感染。其主要病因为社区获得性肺炎、腹腔感染、尿路感染、脑膜炎、感染性心内膜炎及皮肤软组织感染等。
3.医院获得性/重症监护病房获得性血流感染：患者入院或ICU 48 h后检出的血流感染，或既往2周有住院史，再次入院或ICU 48 h内检出的血流感染。主要病因为医院获得性肺炎、腹腔感染、尿路感染、导管/植入物相关性感染、外科术后感染及原发性血流感染等。
4.非复杂性血流感染：患者血培养阳性，无感染性心内膜炎，无人工植入装置，血培养于治疗2～4 d内转阴，经有效治疗后72 h内退热，且无迁徙性感染灶的感染为非复杂性血流感染。不符合上述定义者即为复杂性血流感染。
5.持续性血流感染：患者发热等临床症状无改善，血培养阳性状态持续3 d或以上。
6.导管相关性血流感染：患者除血管内导管外没有其他明确的感染源，在植入血管内导管48 h后或拔除血管内导管48 h内出现的血流感染，并伴有发热、寒战或低血压等感染表现。
7.培养阴性血流感染：血流感染患者从未通过培养方法鉴定出明确的病原体，可能的原因包括获得培养物之前经验性使用抗微生物药物，导致感染的病原体不易培养且缺乏快速诊断手段的病原菌导致的血流感染等。
三、血流感染临床检验路径——风险评估分级（一）基于患者风险分级的诊断流程推荐意见推荐意见1：对于疑似血流感染患者，推荐快速识别或排除原发感染部位，应采集疑似原发感染部位的临床标本送检，尽快实施必要的感染源控制措施（Grade 1+，强推荐）。并进行病原体耐药性评估（Grade 2+，弱推荐）。
推荐意见2：对于疑似血流感染的危重症患者宜进行脓毒症筛查，并尽早启动包括送检血培养在内的脓毒症集束化处理流程（Grade 2+，弱推荐）。
推荐意见3：对于疑似血流感染且高度怀疑合并严重脓毒症或脓毒症休克的高风险患者，建议在送检血培养的同时联合送检基于核酸检测的病原体快速鉴定（专家建议）。
推荐意见4：对于疑似血流感染患者，建议同时启用快速处理流程以评估其患感染性疾病的可能性（专家建议）。若经联合检测仍无法确认病原体，则建议再次评估是否存在非感染因素的其他病因（专家建议）。
推荐意见5：对于疑似真菌性血流感染，建议送检血培养的同时启动真菌血清学或分子生物学检测（专家建议）。
推荐意见6：对于可能由耐药菌感染引起的血流感染，同时合并严重脓毒症或脓毒症休克的高风险患者，建议送检血培养的同时进行快速耐药基因检测或快速药物敏感试验（专家建议）。
（二）临床诊断路径综合上述推荐意见，共识提出以下临床诊断路径：


血流感染临床检验路径流程图
注：qSOFA为快速序贯器官衰竭评分；SOFA为序贯器官衰竭评分；APACHE Ⅱ为急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ。
四、血流感染临床检验技术评价和应用（一）血流感染临床检验技术应用推荐意见推荐意见7：对于疑似血流感染，宜同时进行厌氧菌和需氧菌培养与鉴定（Grade 2+，弱推荐）。
推荐意见8：对于疑似CRBSI，建议同时检测导管和外周血培养（专家建议）。
推荐意见9：对于血培养分离的病原体，建议进行体外抗微生物药物敏感试验（AST）以明确病原体对何种抗微生物药物敏感，临床需要时建议开展培养物直接快速药物敏感试验（专家建议）。
推荐意见10：通常血液标本不建议直接涂片、革兰染色及显微镜检查。对于疑似寄生虫感染如疟原虫、丝虫等建议按特定程序采样、制片及染色镜检，并结合IgM/IgG抗体检测（专家建议）。
（二）《血液培养技术用于血流感染临床实践专家共识》1.《血液培养技术用于血流感染临床实践专家共识》于2022年发布，该共识强调实验室根据自身条件建立快速血培养的流程，整合实验室自动化资源，向临床提供更为快速的鉴定结果报告。
2.共识中建议按照下图流程开展检测和报告：


3.血培养检验中时长要求  该共识在血培养检验中提出了如下要求：（1）分析前（缩短检验前TAT）：标本采集到孵育≤2h。特殊情况如夜班时，室温放置不超过4h（可采用卫星血培养，即在临床科室和急诊检验内设立小型血培养系统，以满足标本及时送检的要求，从而提高血培养的质量、检出效率和检出速度）。（2）分析中（实验室质量要求）：①革兰染色≤1h；②快速抗原反应≤2h；③分子生物学当天出结果；④分离鉴定（直接/自动化仪器）≤24h；⑤分离鉴定（传统方法）24～48 h；⑥药敏试验（直接/自动化仪器）≤24h；⑦分离药敏（传统方法）24～48h。（3）分析后：①初步阴性报告72h（及时报告）；②最终阴性报告≤5d；③初步阳性报告：报阳后≤1h（危急值报告）；④最终阳性报告：报阳后≤3d（特殊情况可适当延长）。
4.血培养阴性报告程序：建议报告内容：血培养经XX天细菌/厌氧菌/真菌/分枝杆菌培养阴性。（1）一般自动化仪器细菌培养设定周期为5d、真菌14d、分枝杆菌42d；手工法细菌培养一般周期设定为7d、真菌14d、分枝杆菌8周。（2）基于流行病学和临床表现需要考虑的特殊病原体（如荚膜组织胞浆菌、巴尔通体等），建议延长培养时间。
（三）血流感染临床检验技术评价结合患者流行病学和临床表现，临床医师可基于可疑的病原体种类选择适宜的病原学检测方法并采集相应的临床标本送检，下表是不同病原体的检测方法和标本要求：
不同病原体的检测方法和标本要求


实验室应结合不同检测方法的性能特征、检测周转时间、影响因素等进行方法学评价，并在临床沟通中向临床医师推荐检验项目优化选择，血流感染临床检验技术评价如下表：
血流感染临床检验技术评价






血流感染几种核酸检测技术的异同点如下表：血流感染病原体核酸检测技术的比较


五、结果报告和临床应用（一）结果报告——实验室推荐意见11：血培养的原则是报告具有临床意义的病原菌，建议对于可能的污染菌需要结合宿主因素（免疫状态、病史等）、报阳时间、报阳瓶数等信息综合分析（专家建议）。
推荐意见12：缩短血培养报告时间有助于规范临床抗微生物药物使用，缩短住院时间，改善血流感染患者预后。在危急值报告（一级报告）基础上，建议开展直接鉴定/体外药物敏感报告（二级报告）：报告阳性血培养直接质谱/分子鉴定结果和（或）直接体外抗微生物药物敏感试验（AST）结果（可电话通知或书面通知临床）；若质谱鉴定结果确定，建议先发出正式快速鉴定报告，正式AST结果（三级报告/终报告）于后期另外报告（专家建议）。
推荐意见13：建议各类血流感染检验报告需符合医院内常规检验报告格式要求，包括必要的患者基本信息、标本类型、标本量和性状、检测结果、检测局限性、检测人员、检测方法和实验室信息等内容（专家建议）。
（二）临床应用——医生、院感推荐意见14：病原体核酸检测通常无法区分病原体有活力和无活力、定植或活动性感染等特性，因此阳性结果也仅表明在当前标本中某种病原体DNA或RNA检测阳性，不代表一定由该病原体引起感染。宜在结果解释中予以注明（Grade 2+，弱推荐）。
推荐意见15：当疑似血流感染患者具有耐药菌感染高风险时，耐药基因检测的结果宜结合临床表现进行综合判断（Grade 2+，弱推荐）。建议通过AST结果进行验证（专家建议）。
推荐意见16：CRP、降钙素原、IL-6、MDW、真菌G试验、GM试验等感染相关生物标志物可辅助判断是否存在感染，但不宜作为独立的诊断依据或启动抗微生物药物使用的依据（Grade 2－，弱不推荐）。
推荐意见17：宜使用降钙素原和临床评估以决定血流感染患者停用抗微生物药物的时间，而非单独基于临床评估（Grade 2+，弱推荐）。
（三）临床管理——质量保证、卫生经济学推荐意见18：建议使用具有溯源性的降钙素原检测方法，确保检测结果的解读适用于相应的参考体系。对于存在多种检测系统的实验室，建议进行检测系统间定期比对，尤需关注临界低值的准确性（专家建议）。
推荐意见19：对疑似血流感染患者，建议采用多种检测技术的联合应用，以期提高病原体检出率，有效提高血流感染患者的生存率，并减少救治的医疗资源负担，改善卫生经济学（专家建议）。
六、总结与展望综上，共识共推荐强推荐意见1条、弱推荐意见6条、弱不推荐1条、专家建议14条。临床医师需重视精准的快速诊断检测的作用，选择有依据、有针对性的检测方法明确病原体或感染依据，并根据药敏等客观依据，选用合理药物进行及时、精准治疗。检验科应优化血流感染检测流程和方法，采用规范的、新的血流感染诊断关键技术，指导临床进行及时、有效的精准治疗。
小 结本课程主要对《血流感染临床检验路径专家共识》进行了解读，讲述了临床血流感染患者风险分级的诊断流程、血流感染临床检验技术评价和应用、结果报告和临床应用等方面，本共识将帮助医院优化血流感染临床检验路径，以期提升我国血流感染的诊疗能力和水平，提高血流感染患者的生存率及预后水平。
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