【感染科普笔记2024-7-3】李六亿丨医院感染的风险评估与实施

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讲者丨李六亿（北京大学第一医院）
整理丨于莉（赤峰学院附属医院）
审核丨吴怀英（聊城市第三人民医院）
来源丨SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会
医院感染风险评估是指医疗机构及医务人员针对感染风险控制开展的综合分析、评价、预判、筛查和干预等活动，从而降低感染发生风险的规范性要求。风险评估也是等级医院评审过程中考核的重要条款之一。在SIFIC2023“全国感控与耐药感染”联合大会上，来自北京大学第一医院的李六亿教授给大家带来了《医院感染的风险评估与实施》，李教授从国内外风险管理的发展与现状、院感风险管理、院感风险评估及院感风险管理应用案例等四个方面进行详细的讲解，阐述如何筛选医院感染防控的重点工作，将有限的资源用在“刀刃”上，相信会对大家风险评估工作带来很大启迪。



一、国内外风险管理发展与现状（一）国际风险管理的发展与现状1.萌芽阶段（1）30年代风险管理萌芽，并逐渐由经验趋向科学、系统、专业化，成为管理学的一门独立学科。（2）70年代美国开始实行医疗行业风险管理，到2005年已有10个州，法律要求进行风险管理，医院对风险管理更加重视。
2.医院感染风险管理（1）主要采用失效模式和效应分析法（FMEA法）从频率、后果的严重程度及当前体系（准备程度）等三大方面评价各风险事件，划分风险等级，采取相应的风险应对措施。
这是一个方法学，可以应用于任何一个领域，如应用于重点部门、重点环节、重点部位等方面的确定和评价，评价后可以发现最高风险环节，针对最高风险环节实施控制措施，最终提高安全系数。
（2）代表性评价方法的医院美国感染控制与流行病学专业协会(APIC)华盛顿国家儿童医疗中心
（二）国内风险管理的发展与现状1.风险管理要求（1）《三级综合医院评审标准实施细则》(2011年) ；（2）《突发事件公共卫生风险评估管理办法》 (卫办应急发〔2012〕11号) ；（3）《突发事件公共卫生风险评估技术方案（试行）》(中疾控疾病〔2012〕35号) ；（4）《医院感染管理十项基本制度》；（5）三级医院评审标准（2022年版）。
2.在医院感染管理领域，系统化、科学化的风险评估与管理尚在探索中。
二、院感风险管理（一）风险的概念及院感风险特征

• 风险risk（风险管理指南GB/T 24353-2022） 是指不确定性对目标的影响，是某一特定情况发生的可能性和后果的组合。影响是指偏离预期，偏离可以是正面的和/或负面的，可能带来机会和威胁；目标可有不同维度和类型，可应用在不同层级；通常风险可以用风险源、潜在事件及其后果和可能性来描述。
• 医院感染风险的特征：不确定性、客观和普遍性、风险因素的多样性和多层次性、风险征兆具有隐含性、风险的发展性。
• 风险管理：是一种通过对风险的识别、衡量、评价和控制，从而让管理人员运用最小的成本，实现最大的安全保障效用的科学管理方法。实际上风险评估就是风险管理中的一个组成部分。
  

（二）风险管理的过程主要分为以下几个步骤：

• 风险评估的沟通和咨询；
• 确定风险评估的范围、环境及准则；
• 核心——风险评估（风险识别→风险分析→风险评价）；
• 风险评估后进行风险应对；
• 记录和报告（监督、检查、指导、总结、分析、反馈）。
  

（三）风险评估的分析技术

• 定性评估：采用词语或叙述的方法，描述危险事件的频率及后果严重程度，多用于风险级别较低、缺乏足够数据进行定量分析的情况。
• 定性+定量评估：定量与定性结合：给定性描述赋予一定数值；分配给每一段描述的数值，不一定要准确反映频率或严重程度，可以为不同程度的组合。
• 定量评估：需要大量的数据，在核电工业、航空业等领域有强制的规定要收集和分析并储存与事故和意外有关的数据。
  

（四）院感风险管理的原则院感风险管理的基本原则如下：

• 明确目的：明确医院感染管理重点，有效指导医院感染防控资源的合理配置，提升管理效能；
• 预防为主；
• 全面动态管理（全员参与），风险本身就不稳定，并不是一成不变的（如上一个主要风险已经被控制，那么次要风险即变为主要风险）；
• 重在控制：对风险进行监测并采取防控措施，并在风险情况变化时及时调整；
• 在管理中发展提高。
  

（五）风险管理的目的做好风险控制——制定医院感染防控策略

• 调整工作计划、资源的分配（人、财、物、技、讯、时）、确定工作重点；
• 根据风险评估结果，做好风险沟通、预警发布、风险控制；
• 精髓：实行医院感染的动态管理。
  

三、院感风险评估（一）院感风险评估的目的与依据

• 目的：及早发现、识别和评估医院感染风险，有效防范和应对医院感染及暴发事件。
• 依据：《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医院感染管理办法》、《国家突发公共卫生事件应急预案》、《医院感染管理十项基本制度》等规定。
  

（二）风险评估的形式

• 日常风险评估：是对常规收集的各类医院感染事件相关信息进行分析，通过专家会商等方法，识别潜在医院感染事件或突发事件公共卫生威胁，进行初步、快速风险分析和评价，并提出风险管理建议。
• 专项风险评估：是针对国内外重要医院感染事件或突发公共卫生事件等开展全面、深入的医院感染风险评估。
  

可根据相关信息的获取及其变化情况、风险持续时间等，于事前、事中、事后不同阶段动态开展。每次风险评估根据可利用时间、可获得信息和资源以及主要评估目的等因素，选择不同的评估方法。
（三）风险评估的过程（步骤）

• 风险识别风险识别是发现、确认和描述可能有助于或妨碍组织实现目标的风险，戴口罩、手卫生、环境清洁消毒等对新冠疫情的风险。
• 风险估计主要包括：发生频率及后果严重程度分析等，如对医院感染发生可能性、后果严重程度和当前管理体系完整性进行分析。
• 风险评价根据相应标准判定各风险事件风险等级及解决方案，如将感染风险分为高风险、中风险与低风险。
  

（四）风险评估常用的方法1.失效模式和效应分析法（FMEA法）：前瞻性的分析方法（1）失效模式(Failure Model，FM)的定义：任何不希望出现的结果，包括生产损失、伤害或事故。采取量化方式来体现各个风险环节失效程度的高低。（2）主要评估三个指标：风险发生的可能性(occurrence, O)、预计风险发生的严重程度(severity, S)和无法探测到风险发生的概率(detection, D)，再计算风险优先级(Risk Priority Number, RPN)，计算公式为：RPN=O×S×D。（3）根据RPN对所有FM进行排序，从而体现FM风险性的相对高低，确定优先干预事项。
2.风险识别的方法如：鱼骨图分析感染的风险、采用柏拉图分析感染的风险、采用SWOT法分析感染的风险






3.风险估计常用的分析方法（1）专家会商法是指通过专家集体讨论的形式进行评估。

• 优点：简单、快速。
• 缺点：受专家“权威”性的影响，容易有偏性。
  

（2）德尔菲法是指按照确定的风险评估逻辑框架，采用专家独立发表意见的方式，使用统一问卷，进行多轮次专家调查，经过反复征询、归纳和修改，最后汇总成专家基本一致的看法，作为风险评估的结果。

• 优点：专家意见相对独立，结论较可靠。
• 缺点：较复杂，评估周期较长，所需人力、物力较大。
  

（3）风险矩阵法是指由有经验的专家对确定风险因素发生的可能性和后果严重性，采用定量与定性量化评分，经计算确定风险等级。

• 优点：量化风险，便于决策。
• 缺点：要求被评估的风险因素相对确定，参与评估的专家对风险因素的了解程度较高，参与评估的人员必须达到一定的数量。
  

（4）分析流程图法是指通过建立风险评估的逻辑分析框架，采用层次逻辑判断方法，将评估对象可能呈现的各种情形进行恰当分类，针对每一类情形，梳理风险要素，逐层对风险要素进行测量和判别，分析评估对象或情形的发生可能性和后果的严重性，最终形成风险评估的结果。

• 优点：分析过程逻辑性较强便于达成一致。
• 缺点：分析判别流程时需较强的专业和逻辑思维能力。如层次分析法。
  

（五）风险评价——风险等级评价标准（以北京大学第一医院为例）


（六）风险应对——运用PDCA风险识别发现问题→风险分析→风险评价与应对→提出改进方案与计划→落实改进措施→监督检查与评价效果→风险识别发现问题......PDCA 理念在风险评估中应用的最多，通过PDCA来不断提升风险应对能力和水平。
四、院感风险管理应用案例——确定院感管理的重点部门（一）风险评估的过程

• 风险识别采用专家头脑风暴法，从管理、过程及结果三方面识别风险因素。
• 风险估计主要从上述因素发生的可能性、后果严重程度和当前管理体系完整性，根据其不同的状态赋予相应的分值，计算不同科室风险分值。
• 风险评价根据不同科室风险分值的得分高低，判定科室发生医院感染风险等级，如将全院所有科室按照感染风险的高低分为高风险、中风险与低风险，并采取相应的应对措施。
  

（二）风险识别-指标的确定（以北京大学第一医院为例）








表 2016临床部门风险评估结果



不同的的临床科室风险指标的特点有所不同，具体如下：

• 管理指标：心内ICU、心内科和骨科最高
• 过程指标：心外ICU、呼吸ICU和外科ICU最高
• 结果指标：心外ICU、呼吸ICU和老年内科ICU最高
  

（三）风险应对采取措施并监测效果（采取的措施要有针对性、精准!）

• CCU：提升制度落实及知识知晓；提升CLABSI防控措施中最大无菌屏障的依从性。
• 老年ICU：特别关注物表消毒频次及效果；推进预警病例的处置。
• 呼吸ICU：加强标准预防措施；加强物体表面的清洁与消毒。
• 心外ICU：提升制度落实及知识知晓；提升CLABSI防控措施中最大无菌屏障的依从性和VAP防控措施中口腔护理频次从2次/天增至3次/天。
  

（四）风险评估结果分析（以北京大学第一医院为例）
全院2016年与2019年临床科室风险评估结果分析


结果表明：2019年较2016年在管理和过程方面都取得了明显的进步
院感风险评估指标值的变化分析


2019临床科室风险评估结果分析
8个部门感染风险等级明显降低（≥两个等级）


5个部门感染风险等级明显升高（≥两个等级）



5个部门感染风险等级明显升高（原因分析）



（五）医院感染管理重点工作分析

• 各部门医院感染风险下降和升高的原因需要深入总结分析；风险增高：分析原因，持续改进；风险降低：总结经验推广，提升全院的医院感染管理水平。
• 提升医疗质量，保障患者安全。
• 通过风险评估，明确工作重点，调整资源分配，提升感染管理的效果与效能。
  

五、小结李六亿教授介绍了风险评估国内外的现状、风险评估的方法、分享了医院感染风险评估的案例，阐述了风险评估是一个动态的、连续性的、需不断持续改进的管理工具和方法，运用通俗易懂的讲课方式对院感风险评估进行了详细讲解，为从事医院感染控制工作的同仁们，在日后开展医院感染风险评估工作提供了思路和指导！
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唐建

学习了，但还是很困惑

医大一院

路过学习，谢谢分享！

tang yu shan

请教关于赋值，权重系数是怎么个由来？

悠悠

认真学习，学会风险评估，才能在众多感控问题中优先控制风险，真正做到预防与控制医院感染的发生

悠悠

有课件分享吗？李六亿老师的课很实用

虫baby吼吼吼

万分感谢分享，太需要了

李群

学习了，但还是很困惑

符琴源

学习了，脑子的转速没跟上。

红果果1

感谢老师分享，再难也要不断学习啊。