【感染科普笔记2024-7-1】丨手卫生，感控人管理的困境与突破

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作者丨王玉兰/范鹏超
审核丨吴怀英
上海国际医院感染控制论坛（SIFIC）是全国最大的医院感染预防控制论坛，是感控人员的学习园地和感控问题探讨平台，常有会员提出各种感控问题，还有热点话题，引发关注和热议。
被评为5月份优秀主题贴的话题：手卫生，感控人管理的困境与突破。



针对这个话题，引发许多思考与疑问：感控科的真正的职责是什么？难道就是管手卫生吗？每年两次的手卫生宣传活动搞轰轰烈烈，手卫生真的重视了吗？感控人管理的困境在哪里？如何进行突破？
手卫生管理是感控科的重要工作吗？是否对手卫生心存执念？每年5月初相信各位感控人一定都在忙乎同一件事情，那就是组织开展5月5日世界手卫生日的系列活动了。世界手卫生日是由WHO在2009年倡议发起的，旨在强调医疗护理过程中提高医护人员手部卫生、减少医源性感染的重要性。
每年10月15日世界洗手日，目的是呼吁全世界通过“洗手”这个简单但重要的动作，加强手卫生意识，改善卫生行为，预防感染性疾病。
感控科工作的一项不可或缺的工作就是指导、监督、监测医务人员的手卫生，说起“感控科”可能很多医务人员并不知道这个科具体的工作是什么？但一定能说的出来是“管洗手”、“管消毒的”，是什么造成了临床科室或者说医务人员对于感染预防与控制这么复杂庞大的系统工程刻板定义为管洗手的？
今天就斗胆跟大家聊聊这个话题，感控人该不该对手卫生心存执念？
手卫生重要吗？毫无疑问，手卫生非常重要，任何感染性疾病和多重耐药菌防控，手卫生都是“手当其冲”的。
手卫生之父塞麦尔维斯医生，通过清洁消毒手部的方式避免无数产妇感染产褥热，使产妇死亡率由18.3%降至2.2%。
现代医学不论是外科手术珠穆朗玛的器官移植，还是微创技术的广泛运用，在各类专家共识，以及指南中都提到了手卫生，对于保障医疗质量及医疗安全的重要性是不言而喻。就如同我们反复强调的：手卫生是防止医源性感染最有效、最经济、最便捷的方法。重要？为什么做不好？
如果有机会提问所有医务人员手卫生是否重要，我想大概率是没有反对的声音，但是为什么现在手卫生工作仍然还有很大提升的空间？尽管新冠疫情让手卫生意识提高到前所未有的重视程度，手卫生执行率也大大提升，但疫情之后呢，是否反弹？什么原因出现手卫生依从率不够理想，是否与以下几个因素有关：
1.丰满理想与骨感现实的碰撞：“两前三后”手卫生时机我们熟烂于心，对于一个出诊的医生来说，忙碌的临床工作如果按要求进行手卫生，可能一上午时间要进行百余次手卫生，这显然是不现实的。
2.无知之错与无能之错：美国阿图医生在《清单革命》中，将不知道的过错定为无知之错（可以被原谅），将知错就错定为无能之错（不可以被原谅），令人遗憾的是手卫生工作的失败大概率都是无能之错。
3.“没必要”“不相信”的信任危机：不可否认还是有一部分医务人员对于手卫生是不屑一顾的，是认为可有可无的，在日常沟通当中常常听到“手卫生没必要，也不一定好用”的说辞。
4.感控对于手卫生的执念令人逆反：笔者大胆的想，感控人是不是在某些时候对于手卫生强调的过于苛刻严格，以至于让医务人员产生一种逆反的情绪呢？
感控人对于手卫生管理的困境在哪里呢？如何进行突破？
从手卫生管理角度聊聊，感控人面临的困境。1.手卫生监测：国标要求医务人员进行手卫生后对其进行微生物监测，该结果只能代表本次手部清洁消毒的情况，对于日常手卫生好或坏无法提供指导意见；在临床工作中如果因为一次手部采样结果阳性，就否定医务人员的日常努力，若扣上这个科室手卫生管理不到位的帽子，也是不公平的。
手卫生监测只是评价洗手及手消毒后的效果，借此发现隐患与问题，对监测结果要综合评判，不合格要分析原因，客观真实评价手卫生管理情况。
2.手卫生管理：手卫生依从性监测，每个医疗机构都进行监测，在一些上报材料中看到“手卫生依从性100%”的指标。真实吗？不真实，也不现实。
众所周知，手卫生依从性监测是过程监测，很难监测到实际客观的数据，感控人员现场监测很容易出现“霍桑效应”；科室自查很容易出现结果虚高，因此对于手卫生依从性如何监测？如何获取更真实的数据？手卫生信息系统监测可靠吗？是我们需要考虑的问题。
在临床工作当中也常常出现手卫生背锅的情况，比如某病区出现疑似聚集或暴发事件，或某病区短期出现较多的多重耐药感染患者，在缺少循证依据的情况下，我们很容易将事件的缘由甩锅给“手卫生”，长期以往在临床科室的眼里，感控就成了管“手卫生”的部门了。
在一次与临床医生朋友的交谈中，他认真分析了目前他管床患者的体征、高风险因素以及为什么考虑内源性感染，也很苦恼的说“我们已经够注意手卫生的了，你们还说我们做的不好”，感到很委屈。医院感染原因众多，因素复杂，医务人员尽力了，但有的感染依然会发生。在SIFIC感染循证资讯公众号上，题为《SSI 屡禁不止，医院可能已经尽力了》，引起许多医务人员共鸣，阅读量达到7.9万。
我想是改变这种固有印象与模式的时候了。
难题种种，难道手卫生就放任不管了吗？当然不是！感控需要改变管理的理念与“度”的问题。1.利用感控文化将手卫生理念根植于医院工作人员的内心会不会更好？用感控文化影响人的理念与行为，内化于心，外化于行。每年开展的手卫生各种活动也是营造和推动感控文化的举措，让临床医护人员讲感控。
2.管理手卫生每一个时机，转变为管理高风险环节会不会更好？医院感染预防与控制强调风险评估，关注高危人群、高危环节、高危科室的感染防控，如新生儿科、手术室、ICU、血透室等重点科室的手卫生等感控措施落实绝不能含糊，严格执行，严格监督；手术人员的外科手消毒必须规范落实。“三管一部位”等侵入性操作的手卫生及集束化防控措施落实，都是感控的重点。感控讲究风险管控，将有限的精力用在刀刃上。
3.科室出现感控风险，各部门集思广益、剥茧抽丝比单纯甩锅会不会更好？医院是一个复杂系统，感染因素千丝万缕，涉及面广，需要多部门的合作，出现感染风险或感染问题，相关部门共同分析原因，查找各薄弱环节，提出对策，消除隐患，才能保障医疗质量和医患安全。因此，感控科不能单打独斗，需要多部门协作。
4.手卫生监测不合格，一起分析原因比单纯扣罚会不会更好？其实医务人员反感的并不是手卫生本身，如每年手卫生日医院举办的“青年医师外科手消毒考核”，受到了外科主任们的一致好评，可能让人反感的是凌驾于实际情况之上的指责与扣罚，逐步就会打破平衡导致信任的崩塌。
感控人要树立为临床服务的理念，用过硬的专业指导帮助临床发现问题，协助解决问题，如手卫生监测不合格，与他们共同分析原因，建立信任关系。如果拿扣罚作为管理棒，不仅会遭到临床反感与抵触，也会将感控推到临床的对立面，得不到支持与配合，工作难度增大，且效果不佳。
感控如何突破？一点点畅想1.打破感控就是“管洗手”的固有思维临床感控一定是贴近临床、服务临床、解决临床各类麻烦问题的系统工程，需要大量的知识储备而非仅仅管洗手这么简单；加强与临床的沟通与交流；平日的交流互动中，能否利用自身精湛的业务能力，指导临床降低风险，让临床信任感控、依赖感控，这才是是破局之点。
2.新质生产力下AI与手卫生与时俱进是顺应时代要求。AI百花齐放的背景下可以为手卫生提供什么？监测机器人？依从性算法？考核工具？一同来探索吧。
3.循证感控任重道远多应用循证感控。比起单纯的说教有效，拿数据说话，拿结果说话，更具有说服力，针对手卫生相关的循证研究，以RCT（随机对照试验）为代表是目前十分缺少的，能否在医联体或区域内展开，提供一个较高等级的证据，对于指导临床工作改善手卫生现状是十分重要的。
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