是否为院内感染

刘德盼

请教各位老师帮忙分析一下该病例是否为院内感染？

患者5月22日“经皮肾碎石术后伴造瘘口流脓3年余”入院，患者自诉3年因左肾结石于外院治疗，并行经皮肾碎石术，术后拔除肾造瘘管，造瘘口流脓渗液至今日。现患者为求进一步治疗，来我院就诊，门诊行CT检查回报示：CT检查项目(64排及以上）:中腹部(平扫)：左肾体积缩小，其内见多发斑片状致密影（考虑多发结石），伴左肾周筋膜明显增厚及明显渗出灶，另腰髂肋肌旁部分皮下脂肪缺失，腰方肌、腰大肌明显肿胀，伴腰方肌内斑片状致密影，多考虑感染性病灶（右肾造瘘术后感染？结核？其他？），建议结合临床分析。腹膜后多发淋巴结，部分稍增大。扫描范围左输尿管上段扩张积水，伴小结节状结石影。由门诊以“1.肾结石合并感染；2.皮肤感染性窦道”收住入院。入院症见：左侧腰腹部不适，流脓渗液，尿急尿频夜尿增多，无尿痛，无肉眼可见血尿，无恶心、呕吐，无发热、腹胀、腹泻、心慌、胸闷等症状。
入院后辅助检查：5月23日血细胞分析：未见明显异常， 尿液分析及沉渣定量：潜  血 ++、蛋白质 ++、亚硝酸盐 ++、白细胞酯酶 +++、红细胞定量 239 个/ul、白细胞定量 402 个/ul、鳞状上皮细胞定量 51 个/ul、杆菌定量 567 个/ul。05-25 中段尿培养鉴定+药敏 奇异变形杆菌 阳性。
5月26日行"输尿管逆行插管术"。
5月29日全麻下行"行肾切除术+输尿管残端切除术+肠粘连松解术"（因术中松解粘连时出现肠瘘，腹腔镜中转开腹）
05-30 降钙素原检测 16.20 ng/ml。 血细胞分析：◆白细胞计数 11.1×10^9/L、中性粒细胞计数 9.6×10^9/L、中性粒细胞百分比 87 %。
05-31 血细胞分析：◆白细胞计数 15.1×10^9/L ↑、中性粒细胞百分比 90 % ↑。
06月2日下午出现发热39.4℃，降钙素原检测 6.61 ng/ml ↑，血细胞分析：淋巴细胞直接计数 0.5×10^9/L ↓、中性粒细胞百分比 86 % ↑、淋巴细胞百分比 7 % ↓,血培养阴性。
6月3日发热39.7℃，C反应蛋白 146.37 mg/L ↑，降钙素原检测 7.50 ng/ml ↑，血细胞分析：◆白细胞计数 3.4×10^9/L ↓、淋巴细胞直接计数 0.1×10^9/L ↓、嗜酸性粒细胞直接计数 0.00×10^9/L ↓、中性粒细胞百分比 94 % ↑.
6月4日腹腔引流管引流出大量黄褐色液体，考虑肠瘘，行剖腹探查术+肠造瘘管手术。
06-06 超敏CRP 208.91 mg/L。白细胞计数 12.0×10^9/L、中性粒细胞计数 9.9×10^9/L、中性粒细胞百分比 83 %、降钙素原检测 2.40 ng/ml。患者现在感染逐渐加重。
目前诊断：1.脓毒血症；2.脓毒症休克；3.结肠瘘;4.肾结石合并感染;5.慢性肾功能不全;6.腹膜炎;7.肾周脓肿;8.皮肤感染性窦道;9.低蛋白血症;10.腰椎间盘突出伴神经根病;11.肺不张.
求助：患者诊断脓毒血症算不算院内感染？如果算，我需要如何向临床科室解释。

小猴子波波

吴晓梅 发表于 2024-7-1 11:30
最关键点没有说：血培养什么细菌？

病史中血培养阴性

吴晓梅

1、患者年龄？
2、入院左侧腰腹部不适，流脓渗液，无发热：
说明入院存在感染，但不存在血流感染。
3、5月23日尿液亚硝酸盐 ++、白细胞酯酶 +++、白细胞定量 402 个/ul、鳞状上皮细胞定量 51 个/ul、杆菌定量 567 个/ul，尿培养奇异变形杆菌 ；5月26日行"输尿管逆行插管术"；5月29日全麻下行"行肾切除术+输尿管残端切除术+肠粘连松解术"（因术中松解粘连时出现肠瘘，腹腔镜中转开腹）：
①术前使用抗菌药物治疗了吗？是哪一种抗菌药物？
②术前有没有复查尿常规、尿培养？结果是？
4、5月30日降钙素原检测 16.20 ng/ml：
说明5月30日就已经存在血流感染了，降钙素原这么高，为什么当天不做血培养？使用哪一种抗菌药物？
5、6月2日血培养阴性：
血培养是双侧双套吗？
6、6月4日腹腔引流管引流出大量黄褐色液体，考虑肠瘘，行剖腹探查术+肠造瘘管手术：
术中有没有取样培养？
7、血流感染诊断是明确的，不确定的是引起血流感染的原因？
①尿源性脓毒血症；
②肠瘘引起腹腔感染，腹腔感染引起的血流感染。

刘德盼

吴晓梅 发表于 2024-7-1 13:53
1、患者年龄？
2、入院左侧腰腹部不适，流脓渗液，无发热：
说明入院存在感染，但不存在血流感染。

1、患者71岁
2.术前5月24日-5月29日使用抗菌药物头孢哌酮舒巴坦钠2g每日两次。术前没有复查尿常规及尿培养。
3.5月30日医生考虑术后正常感染指标升高，没有做血培养，术后5月29日-5月30日使用头孢哌酮舒巴坦钠2g每日两次。5月31日患者出现低热37.3--38.2℃，白细胞升高后改为美罗培南0.75g8小时一次。6月1日-6月2日上午都未出现发热。
4.6月4日术中未取液送培养，术后送至ICU医生送检了引流管内分泌物，结果（阴性）。
5.5月31日--6月6日美罗培南0.75g8小时一次。6月6日--6月9日未使用抗菌药物，6月10日-6月16日美罗培南1g每8小时一次。6月17日-6月22日改用头孢哌酮舒巴坦钠2g每日两次。整个过程，患者白细胞均未降至正常，降钙素原6月9日降至正常后未再进行复查。
6.现回报6月25日血培养多重耐药肺炎克雷伯菌，尿培养多重耐药铜绿假单胞菌。
7.我个人愚见：脓毒血症为院内感染，临床医生说患者入院就诊断肾周脓肿，故感染为社区感染，特别是尿源性尿毒血症不能算院内感染。

怡然自得3

脓毒症是一种由感染引起全身炎症反应综合症，常见于严重创伤或感染性疾病的患者。发病原因包括细菌、真菌、病毒及寄生虫等引起的感染，导致机体炎症反应及免疫调节失衡。
个人意见：脓毒血症是否为院感，应该考虑导致脓毒血症的原因是什么？本人认为，根据定义该患者的脓毒血症应该考虑肾切除术后肠瘘引起的，应该属于院感。

吴晓梅

刘德盼 发表于 2024-7-1 16:00
1、患者71岁
2.术前5月24日-5月29日使用抗菌药物头孢哌酮舒巴坦钠2g每日两次。术前没有复查尿常规及尿培 ...

1.血培养为多重耐药肺炎克雷伯菌，尿培养一次为奇异变形杆菌，一次为多重耐药铜绿假单胞菌：
由此可见，血培养和尿培养不一致，说明不是尿源性脓毒血症。不是尿源性脓毒血症，那就是肠瘘引起腹腔感染，腹腔感染引起的血流感染，属于医院感染。
2.5月30日降钙素原检测 16.20 ng/ml，医生竟然考虑术后正常感染指标升高：
这个真是太可怕了！外科大手术后PCT可短暂升高，一般于术后第1天至2天达峰，随后开始逐渐下降。升高幅度和持续时间可能与手术类型、手术时间有关。 PCT在骨科大手术后升高幅度较小，峰值都在脓毒症诊断临界值0.5 ng/ml以下；腹部和心、胸外科手术后升高更为显著，常常超过0.5 ng/ml。
腹部手术后PCT会超过0.5 ng/ml，最高在2.0左右ng/ml，绝对不会到16.20 ng/ml呀！PCT≥10就代表脓毒性休克了。

刘德盼

吴晓梅 发表于 2024-7-1 19:24
1.血培养为多重耐药肺炎克雷伯菌，尿培养一次为奇异变形杆菌，一次为多重耐药铜绿假单胞菌：
由此可见， ...

非常感谢吴老师解答，真的学到了很多。谢谢

刘德盼

怡然自得3 发表于 2024-7-1 16:50
脓毒症是一种由感染引起全身炎症反应综合症，常见于严重创伤或感染性疾病的患者。发病原因包括细菌、真菌、 ...

感谢老师的解释。学习到了，感谢感谢

刘德盼

小猴子波波 发表于 2024-7-1 12:00
病史中血培养阴性

谢谢老师的解答。

amy01

@吴老师，吴老师您好！请问这个病例的感染诊断，考虑器官腔隙感染 还是血流感染？

刘德盼

amy01 发表于 2024-7-2 19:06
@吴老师，吴老师您好！请问这个病例的感染诊断，考虑器官腔隙感染 还是血流感染？ ...

腹腔感染引起的血流感染

lanqiner

学习了，学习了

楚_ore4X

学习了，感谢分享