【感染科普笔记2024-6-25】医院的感控部门到底是干啥？

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作者：杨玉杰（聊城市东昌府人民医院）
责编：蓝雪0816
《医院感染管理办法》 明确要求对于住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门；住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。三年的抗击新冠疫情期间，在国家的政策要求下，各医疗机构感控部门注入很多新生力量，主要负责疫情防控工作，督导防控措施落实情况。后疫情时代，部分医院领导感觉感控工作不是创收部门，无非就是检查手卫生，看看开启的无菌物品有没有注明开启日期时间，查看医疗废物分类是否正确等。其实不然，下面小编对标《医院感染管理规范》中感控部门岗位职责结合日常工作与大家一起掰扯掰扯我们感控专职人员除了扒拉垃圾外都干些啥。
一、制定感控工作制度与流程俗话说“没有规矩，不成方圆”。为确保医疗质量安全，医疗机构内开展任何工作均需要制度和流程作支撑。因此，感控部门要事前根据相关法律、法规、标准等要求，结合医院实际情况量身定做，制定一套适合自己医院感控工作需要的感控制度及流程。
制定制度与流程时，切不可“拿来主义”，切忌生搬硬套，应严格遵循制度的科学性、规范性、严谨性及可操作性；同时应确保制度制定的时效性，体现实时更新。
二、督导感控措施实施再完美的制度和措施没有人去执行就失去了存在的意义《医院感染管理办法》对感控专职人员赋予明确的职责，要求感控专职人员对各科室、各部门预防和控制医院感染的有关规章制度的落实情况进行检查和指导，尤其应加强重点部门、重点环节、重点人群管理和督导。感控部门应根据相关要求分门别类制定各科室、各部门《医院感染管理质量考核标准》，制定督导计划，按计划检查各项措施落实情况，发现问题及时反馈，既要现场反馈，又要形成反馈单进行书面反馈，并协助临床进行原因分析，指导制定切实可行的措施，不断优化工作流程，并对其整改效果进行追踪和评价。
三、开展感控教育培训感控部门应制定详细的年度培训计划，参加人员涵盖临床科室医护人员、重点部门医护人员、门急诊及医技科室工作人员以及后勤保障人员和行政管理人员。培训内容既要有全员性感控知识，也要有针对性培训内容。培训的范围可以是全员的、也可以是科室的，或班组的培训，做到学以致用。培训形式尽可能多样化，可采取线上、线下相结合的方式，也可创新小作坊，以小组讨论、互动等培训模式，提高大家积极主动学习的热情。进行的各种培训还要进行各种形式的培训效果考核，资料即使存档。
四、开展医院感染病例监测感控部门应充分利用信息化按要求开展全院综合性监测和目标性监测，综合性监测包括医院感染病例监测；目标性监测包括ICU医院感染监测、新生儿医院感染监测、三管监测、手术部位感染监测及细菌耐药监测等，形成每月或季度监测报告，反馈全员医务人员。对医院感染及其相关危险因素进行持续监测、分析及反馈，针对问题提出控制措施并指导实施，实现持续质量改进。
发生Ⅰ类切口感染病例尤其植入物手术等应高度重视，组织讨论分析，必要时对手术室环境、手术器械等进行卫生学监测，参与查房，查看换药流程，加强环节质控。发生多重耐药菌聚集性感染病例时，应立即启动应急处置预案并向分管领导汇报，立即对高频接触物体表面、洗手池、仪器设备等分别于消毒前及消毒后进行多位点采样，实施卫生学监测，并对相应致病菌进行监测。
同时，采取强化措施，控制感染扩散，对感控措施落实情况及落实效果进行追踪评价。控制后，及时进行总结分析，整理整改报告，不断完善制度，优化流程。
进行医院感染病例监测的同时，应时刻注意医院感染聚集或暴发的苗头，做到早发现、边调查、边控制，防止事态扩大，酿成严重后果。
五、开展环境卫生学监测环境卫生学监测是感控专职人员“生存”的必备技能，根据监测规范要求结合本院实际工作制定一份详细的环境卫生学监测计划，包括监测时间、监测部门、监测项目、监测频次以及判定结果标准。按计划采取正确的方法实施规范采样，追踪监测结果。发现不合格者，及时组织相关人员进行讨论分析与改进，整改后及时进行复测，直至监测结果合格方可开展相关工作，并及时打印监测报告粘贴于《环境卫生学监测记录本》，归档保存。
六、开展细菌耐药性监测多重耐药菌管理涉及医院感染防控、抗菌药物应用与管理、微生物检测、感染诊疗及护理等多个专业，感控部门应牵头建立多重耐药菌多部门协作机制，明确各部门、各科室岗位职责。根据相关规范要求结合实际制定多重耐药菌预防与控制制度，组织全院全员进行多重耐药菌感染防控专项培训，并联合多部门督导各项接触隔离措施落实到位。
定期向临床科室公布多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性分析、全院及重点部门前五位医院感染病原微生物名称及耐药率、治疗性抗菌药物送检率、抗菌药物种类及微生物检测种类变化趋势等，监测结果反馈给临床医护人员知晓。临床科室出现多重耐药菌感染患者时，及时督导临床科室落实多重耐药菌感染防控措施，防止多重耐药菌在病区内或医院内传播。
七、定期组织各种应急事件处置演练制定医院感染管理相关应急预案和应急预案演练计划，包括职业暴露应急处置、多重耐药菌感染暴发应急处置、实验室标本溢洒应急处置、新生儿感染暴发应急处置、医疗废物意外事件等，组织培训并按计划组织实施应急演练。通过演练，发现问题，不断完善，提高应急处置能力。
八、确保医护人员职业安全感控部门从以下几方面着手，履行职业防护职责：①负责医护人员标准预防、防护用品正确使用、职业暴露后应急处置与上报等相关知识及技能培训与考核，确保人人具备“上岗资质”；②负责防护用品的审核，为医护人员提供合格、安全、有效的防护用品。③负责职业暴露后的随访工作，定期随访，做好登记，确保各项措施落实到位；④定期做好职业暴露监测、分析及反馈工作，根据职业暴露发生频次、所在岗位等实施针对性培训，提高职业暴露预防知识知晓率，降低职业暴露的发生。
九、参与抗菌药物合理应用的管理国家关于《提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率的通知》， 要求由医院感染管理部门牵头，各相关职能部门、检验科及临床科室共同协作完成三项指标，即住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率大于50%、感染诊断相关病原学送检率不低于90%、两种或以上重点药物联用使用前病原学送检率达100%。
因此，感控部门应严格履职，落实培训、监测、分析、反馈及督导，定期组织召开小组会议，加强多部门沟通与协调，共同推进抗菌药物治疗前的微生物检验标本的采集和送检，不断提高抗菌药物治疗前病原学送检率。同时，感控部门应加强围手术期抗菌药物使用监管，确保预防性使用抗菌药物术中首次给药时间在术前0.5～1h；当手术时间超过3小时或者术中出血量＞1500ml时，应及时追加第二剂抗菌药物。
十、传染病医院感染防控在传染病医院感染预防与控制中，感控科除了负责传染病感染防控相关知识培训外，还应落实监督指导职责，包括预检分诊、发热门诊、隔离病区建筑布局的改造、工作流程的优化，防控制度的制定和落实，患者的安置、隔离措施的落实、人员的防护、患者转出后的终末消毒、医用织物的管理及医疗废物的管理等。哪个环节疏忽，均有可能造成交叉感染传播风险。
十一、加强医疗废物及污水处理监管作为医疗废物及污水处理监管部门，应严格履职，对医疗废物分类、收集、转运、暂存、个人防护及污水监测等进行质控，发现问题及时反馈责任人及主管部门，并检查整改落实情况。
十二、证件审核感控部门参与对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明审核工作，并进行监管，感控专职人员应定期对采购的消毒药械、器具的生产企业卫生许可证、经营许可证、卫生安全评价报告等证件进行审核并记录。建议，在采购新的消毒药械、器具前审证，关口前移。
十三、定期组织召开会议医院应建立健全医院感染管理三级组织架构，成立医院感染管理委员会，感控部门作为医院感染管理委员会秘书单位，应至少每半年组织召开一次医院感染管理委员会会议。遇有医院布局、流程等发生改变或新建、改建以及医院感染管理重大事项时，应及时组织召开医院感染管理委员会议会议，提前收集准备议案内容，会中沟通协商，最终形成决议，提高会议效率。同时，应定期组织召开多重耐药菌联席会议，汇报细菌耐药检出与变化趋势及抗菌药物使用情况。会议结束，及时整理形成会议纪要，归档管理。
十四、制定工作计划，及时总结高效的工作离不开一份详细可行的计划，感控部门应每年初根据国家相关要求结合自身实际制定详细的工作计划、培训计划、监测计划、演练计划等。然后按照计划时间节点逐一落实相关工作。至少每半年进行一次工作总结，对标年初计划，总结哪些指标已达标，哪些指标未达标。针对未达标的指标及未完成的工作，重点讨论分析，纳入下半年工作重点。年末，进行年度工作总结。
医院感染管理工作涉及方方面面，谓之“上管天，下管地，中间管空气”也不过分。感控专职人员在医院感染管理工作中承担着教育者、监督者、指导者等角色。所以，感控部门不是可有可无，它在确保医疗质量安全方面发挥着非常重要的作用。在DRG付费时代，感染防控落实到位，可以为医院节省因感染导致的额外支出，从某种意义上讲，感控部门也是创收科室。
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我的未来

路过学习了，谢谢老师们的分享

高山雪莲W

感控部门的职责挺多，工作繁杂，要认真做好工作，是非常忙的。

英姐1

谢谢老师们的分享

pengl

感控职责多，工作繁杂，人力配备不足，信息化滞后，想把工作做好，实属不易