【感染科普笔记2024-6-21】邢红丨静脉治疗护理专科质量指标监控

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讲者丨邢红（上海交通大学医学院附属第一人民医院）
整理丨池水晶（承德医学院附属医院）审核丨吴怀英（聊城市第三人民医院）来源丨SIFIC 2023“全国感控与耐药感染” 联合大会
静脉输液是治疗疾病的重要措施，近年来输液工具选择多样化、输液技术多元化，静脉输液技术更加专业化、规范化，如微创技术、可视化技术的发展，不仅在提高静脉治疗成功率的同时，也降低了静脉输液相关并发症的发生率。那么随着静疗技术的发展，其中存在的风险如静脉输液相关并发症、输液过程风险及个体差异性等也是客观存在的。
因此加强静脉治疗护理管理质量监控意义重大，在保障患者安全的同时，降低医疗花费，减少医疗纠纷。那么如何通过PDCA管理，监控静疗专科指标，提升促进质量改善？在SIFIC 2023“全国感控与耐药感染” 联合大会上邢红教授和大家分享。



一、 静脉治疗相关质量指标

• 导管相关血流感染发生率
• 机械性静脉炎发生率
• 导管相关性血栓发生率
• 穿刺点渗液发生率
• 导管堵塞发生率
• 穿刺点感染发生率
• 导管移位发生率
• 非计划拔管发生率
• 医用黏胶性皮肤损伤率
  

二、 发生导管相关并发症的危险因素分析质量持续改进是医院生存和发展的核心，质量管理不仅仅是指标、数据，而是数字背后的故事，并针对风险因素针对性改进。导管相关性血栓发生率相关危险因素包括：

• 反复穿刺、多次送管。
• 导管尖端位置不佳。
• 导管固定不妥（穿刺部位、敷料问题）。
• 患者疾病与治疗因素。
  

国家护理质控中心数据平台静疗相关上报监测数据主要包括：导管相关性感染相关数据、导管非计划拔管相关数据。导管相关性血流感染发生率相关质控指标升高的危险因素如下：

• 置管环节：如置管人员是否经过技术培训、有丰富的置管经验及是否达到最大化无菌屏障，无菌技术是否规范。
• 维护环节：如是否按照要求及时更换敷料，冲封管技术是否正确。
• 患者因素包括：患者教育、疾病变化及导管维护。
  

导管非计划拔管原因主要包括：感染、导管滑脱、静脉炎、患者意愿、导管堵塞、血栓、皮肤问题、导管破损等，若一旦发生非计划拔管，需对拔管原因进行综合分析，以达到持续改进。
三、预防导管相关感染的有效干预措施专科质量指标建立，有助于控制导管相关并发症的关键环节，在此过程中要严格落实国家卫生行业标准，遵循以最新临床研究为依据的操作指南。
抓好静脉治疗护理质量环节，可降低预防的技术风险及安全隐患。如在导管置入环节：选择合适导管，对穿刺部位进行有效管理、消毒及注意手卫生，加强无菌技术落实，在导管使用过程中，进行正确的导管维护，管理的过程指标尤为重要。通过对环节过程的有效把控，可以减少导管相关并发症，保障患者安全。
四、预防导管相关感染从导管置入开始经过培训的专业人员进行操作，联合可视化技术提高置入成功率，穿刺过程中注意有效落实手卫生、实现最大化无菌屏障、用洗必泰消毒皮肤、选择最佳穿刺部位血管及正确的导管尖端位置。
五、把握导管留置期间维护重要环节《导管相关感染防控最佳护理实践专家共识》提出导管相关性感染，分别来自皮肤、导管接头污染及其他途径。进行穿刺前皮肤消毒，首选2%葡萄糖酸氯已定乙醇溶液作为皮肤消毒剂（＞2个月婴儿），或用有效碘浓度不低于0.5%的碘伏或2%碘酊和75%酒精（IA）。

• 消毒方式：采用来回往复摩擦消毒的方法进行消毒至少30s，待自然干燥。如对输液接头和接口进行消毒时，应使用消毒剂多方位擦拭接头（或接口）横切面及外围，在每次血管通路装置连接之前用70%酒精、碘伏或含量＞0.5%的洗必泰溶液，采用机械法用力擦拭无针输液接头5～15s，并待干。接头需要选择表面平整、无缝隙、液体流径结构简单、透明、易目测观察的接头以便于清洁消毒，来防止细菌残留。
• 消毒范围：至少大于敷料面积，在PICC置管时以穿刺点为中心进行消毒，保持直径≥20cm。
  

2021版INS标准建议：使用预充式冲洗器可降低CRBSI（Ⅱ）。
如果必须使用多次剂量药瓶，则一个药瓶只用于一个患者（Ⅴ）。
不可将静脉输注溶液的容器（如输液袋或输液瓶）内的液体作为冲管液的来源（Ⅳ）。
美国CDC建议“首选单剂量小瓶或预充式冲洗器进行导管维护”。
导管非计划性拔管很多与导管固定有关，如固定方法及贴膜的选择。透明贴膜更有助于观察导管及相关皮肤情况，不合适的贴膜会导致导管滑脱或粘贴太牢，导致聚氨酯材质导管残胶残留及损伤置管部位皮肤，从而导致更高的导管相关感染率的发生，因此要对固定中心静脉导管的敷料进行选择及改进，选择贴膜时需注意透明、防水的材质且具有高潮气通透率，有适度的粘合力，具有无残胶、低敏性，无紧绷、有弹性等特点。
六、按照行业标准更换敷料

• 每日观察穿刺点及周围皮肤完整性；
• 无菌透明敷料应至少每7天更换一次；
• 无菌纱布敷料应至少每2天更换一次；
• 若穿刺部位发生渗液、渗血时应及时更换敷料；
• 穿刺部位的敷料发生松动、污染等完整性受损时应立即更换；
• 更换后的敷料外应注明日期、操作者姓名。
  

七、执行A-C-L（Assess评估、Clear冲洗、Lock封管）冲封管集束化流程

• 在每次输液之前，应冲洗血管通路装置（VAD）并抽回血，以评估导管功能；
• 在每次输液之后，应冲洗血管通路装置，以清除导管内腔中输入的药物，减少不相容药物导致的堵管风险；
• 输液结束冲管后，应对血管通路装置进行封管，减少内腔堵塞和导管相关性血流感染的风险。
  

小 结邢红教授从静疗专科指标、中心静脉导管相关性血流感染发生率、非计划拔管率、敷料更换、冲封管集束化流程等进行了详解，需要在结构管理上，建立制度和流程，在过程管理上控制危险因素及关键环节，才能保障在结果层面上取得静疗品质的持续改进。
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陈雷123

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