ECMO感染防控相关文献分享

木兮

   ECMO主要用于重症呼吸功能不全和心脏功能不全的支持，该方法可以用于血液气体交换、组织灌注，保护肺通气，减少呼吸机对肺的损伤。新冠疫情以来，ECMO的开展越来越普及，尤其是在ICU等重症科室。了解其院内感染危险因素、感染的病原学分布、患病率、发病率和死亡率有利于我们进一步掌握其预防感染的要点，前段时间检索了一些文献进行总结，分享给各位老师。

文献	Outcome and Clinical Characteristics of  Nosocomial Infection in Adult Patients Undergoing Extracorporeal Membrane  Oxygenation: A Systematic Review and Meta-Analysis	Nosocomial Infections During  Extracorporeal Membrane Oxygenation in Neonatal, Pediatric, and Adult  Patients: A Comprehensive Narrative Review	Infections during extracorporeal membrane  oxygenation: epidemiology, risk factors, pathogenesis and prevention	Infection in ECMO patients: Changes in  epidemiology, diagnosis and prevention	总结
文献类型纳入数据情况	纳入1972年1月1日-2021年3月15日的数据，共25项研究；meta分析	纳入1972 -2018的数据，共59篇文章；综述	纳入2016年8月2日之前的数据；综述	2011年1月-2023年4月的研究数据，纳入人群为成人；综述
结论	经ECMO治疗的成人患者存在较高的院内感染患病率和发生率。医院感染的流行率和发生率因中心而异。本研究的荟萃分析首次明确了院内感染使接受ECMO治疗的成年患者的院内死亡率增加了32%。与无院内感染患者相比，合并院内感染患者使用ECMO的时间更长，下呼吸道感染是最常见的院内感染，致病菌以革兰氏阴性菌为主。	在接受体外膜氧合的患者中，报告的医院感染风险为3.5% - 64%，而感染发生率为10.1 -  116.2/ 1000体外膜氧合天。体外膜氧合期间的医院感染始终与体外膜氧合持续时间延长有关，并且在一些大型多中心研究中，与死亡率增加有关。院内感染的危险因素包括体外膜氧合时间、体外膜氧合的机械并发症和出血性并发症、静脉和中央体外膜氧合的使用。在这一人群中，生物标志物对感染的特异性较低。很少有研究探讨体外膜氧合预防医院感染的策略。	ECMO期间医院获得性感染的发生率为10-12%，与其他危重患者相比，其发生率可能更为频繁。凝固酶阴性葡萄球菌、念珠菌、肠杆菌科和铜绿假单胞菌是最常见的病原体。据报道，呼吸机相关性肺炎的发病率很高(24.4例/1000 ECMO天)，肠杆菌科意外地发挥了主要作用。感染风险显示随着ECMO运行的持续时间而增加，这代表了感染发展的最重要风险因素。其他ECMO特异性因素包括ECMO患者疾病的严重程度、肠道细菌易位的高风险以及ECMO相关的免疫系统损伤。另一个重要的问题可能是导管、ECMO套管和氧合器的微生物定植，这与最常见的病因一致。	长期接受体外膜肺氧合支持(ECMO)的患者是脓毒症的易感人群，尤其是呼吸机相关性肺炎和血流感染。静脉-动脉型和静脉-静脉型ECMO患者之间的发生率不同，并且取决于所使用的插管技术。特定微生物的存在取决于当地的流行病学、抗生素暴露和干预的持续时间；接受ECMO超过三周的患者存在持续念珠菌血症的高风险。识别诱发因素，并建立最佳的预防干预和治疗选择是至关重要的优化这些并发症的管理。感染控制措施，包括缩短留置装置的时间，减少抗生素的暴露，必须严格遵守。氧合器膜的创新需要更新的方法。手部卫生、避免管路破坏和氧合器无菌是基础。	使用ECMO治疗的患者发生院内感染的风险较高，发生院内感染增加死亡风险。院内感染类型主要有血流感染、VAP感染、下呼吸道感染、尿路感染、手术部位感染，尿路感染和手术部位感染似乎少见。院内感染主要感染的病原体有凝固酶阴性葡萄球菌、铜绿假单胞菌和念珠菌、肠杆菌科、鲍曼不动杆菌、肠球菌、金黄色葡萄球菌。ECMO 治疗的持续时间、序贯器官衰竭评估（SOFA）和简化急性生理学评分（ SAPS ）较低、ECMO 移除前的呼吸机使用时间、患者年龄和自身免疫性疾病、免疫力低下是院内感染的危险因素。目前，ECMO相关感染的定义并没有统一，使用生物标志物辅助院内感染的诊断的研究结论存在争议。总的来说，使用ECMO治疗会促进感染的发生。
患病率、发病率和死亡率	共有11项研究集中于所有与医院感染相关的报告。成人ECMO患者医院感染患病率为8.8 ~ 64.0%，发生率为1.7 ~ 85.4‰(每1000 ECMO天)，院内死亡率为31.5 ~ 75.4%。五项研究关注与血液感染相关的报告。在ECMO治疗的患者中，血流感染的患病率为5.7-35.0%，发病率为8.0-33.6‰，住院死亡率为42.0-71.7%。此外，有2项研究仅报道了肺炎，1项研究报道了导管相关血流感染的相应比例。共有12项研究报告了下呼吸道感染和血液感染的患病率。其中有6项研究认为下呼吸道感染最为常见，患病率12.7-55.9%。四项研究认为血流感染占并发症的最大比例，患病率为11.38 ~ 27.59%。	在ECMO期间测量感染风险(cumulative incidence per ECMO run)，而不是发生率((incidence  per day)，这些研究仅限于新生儿，并观察到在ECMO支持期间医院感染的风险3.5%和4.6%。对儿科患者的单中心研究发现，感染风险较高，从15%到42%不等。成人患者的单中心研究报告感染风险从8%到64%不等。2011年发表的ELSO Registry的一项研究结合了来自100多个中心的数据，发现20,741名所有年龄段的患者中有2,418名(11.7%)在ECMO期间获得感染。新生儿ECMO发生率为10.1/ 1000天，儿科为20.8/ 1000天，成人为30.6/ 1000天。在一些单中心研究中发现了相当高的感染发生率(表1)。在过去十年中采用CDC感染定义的成人患者的六项研究中，BSI的发生率从2.98到16.0/ 1000 ECMO天不等。    30项研究提供了感染类型的分类。这些包括BSI,  VAP，插管部位感染和尿路感染。在ECMO前接受手术的患者中，手术部位感染占感染的比例不到10%。bsi常见于新生儿和儿科患者，而VAP是成人患者中最常见的感染类型。	根据Vogel等人和Bizzarro等人对ELSO登记的两篇综述，ECMO期间医院获得性感染的患病率为10-12% (表1)，这一百分比主要反映了新生儿和儿童的感染患病率。成人亚组的患病率更高(21%)。根据其他单中心回顾性设计的研究，成人感染事件的患病率和发病率分别为9-65%和12-75例/ 1000 ECMO天 (表2)。新生儿和儿科人群的感染率较低(表3)。报告的变异性反映了:(i)研究设计中的差异(即不同研究分析的“感染”定义和感染类型的差异);(ii)不同患者队列特征(即心脏与呼吸受累患者，手术与住院患者);(三)患者管理的可变性(即微生物监测、预防策略、感染控制政策)。虽然ELSO登记处没有报告感染发作的地点，但上述单中心回顾性研究提供了有关不同类型感染的流行病学数据(表4)。    ECMO期间血流感染(bsi)的患病率为3 - 18%，成人每1000 ECMO天的发病率为2.98-20.55次 (表2)。儿科和新生儿患者的患病率为6-18% (表3)。    成人下呼吸道感染的发生率非常高(即24.4次/1000 ECMO天)。新生儿患病率为1-3%，儿科患病率为5%，发生率分别为1.45 - 4.5和5.5次/1000 ECMO天。    尿路感染所占比例较小，据报道患病率为1-2%，每1000 ECMO天的发病率为1-13.8例。	在最近的荟萃分析中，每次ECMO运行的医院感染(NI)患病率为8.8%至64%。重要的是，NI的发展增加了32%的相对死亡风险。与其他危重患者一样，呼吸机相关肺炎(VAP)和血流感染(BSI)也是接受ECMO支持的患者中最常报告的NI，患病率分别为12.7-59%  (VAP)和5.7-35%(BSI)	1、患病率不一。（1）成人ECMO患者医院感染患病率为8.8 ~ 64.0%，发生率为1.7 ~ 85.4‰(每1000 ECMO天)；成人患者8%到64%；成人感染事件的患病率和发病率分别为9-65%和12-75例/ 1000 ECMO天；患病率为8.8%至64%。可能存在纳入文献重叠的情况。（2）新生儿和（或）儿童：15%到42%不等，20.8/ 1000天；10-12%。    2、院内感染增加院内死亡风险。    3、院内感染类型主要有血流感染、VAP感染、下呼吸道感染、尿路感染、手术部位感染，尿路感染和手术部位感染似乎少见。    4、血流感染患病率：患病率为5.7-35.0%，发病率为8.0-33.6‰。2.98到16.0/ 1000 ECMO天；3 - 18%，成人每1000 ECMO天的发病率为2.98-20.55次 (表2)。儿科和新生儿患者的患病率为6-18% ；5.7-35%(BSI)。血流感染的病原菌来源不确定，可能是肠道、可能是其它感染部位、也可能来自导管    5、VAP患病率为12.7-59%    6、下呼吸道感染患病率12.7-55.9%；24.4次/1000 ECMO天    7、尿路感染患病率为1-2%
院内感染的病原学分布	其中15项报告分离出的主要病原菌为革兰氏阴性菌。最常见的细菌是鲍曼不动杆菌（四项研究）、肠杆菌（三项研究）、肺炎克雷伯菌（三项研究）和铜绿假单胞菌（两项研究）。两项研究报告病原主要是阳性球菌，一项研究报告病原主要是葡萄球菌，另一项研究报告病原主要是B 族链球菌。此外，有两项研究报道院内感染主要是真菌感染，主要是念珠菌。	31项研究报道了体外膜氧合期间医院感染的致病病原体。最常见的病原菌为凝固酶阴性葡萄球菌(种)、铜绿假单胞菌和念珠菌。在两项研究中，肠杆菌科(典型的是大肠杆菌和肺炎克雷伯菌)是最常见的病原体，而环境革兰氏阴性细菌，如嗜麦芽窄养单胞菌或不动杆菌，在四个系列中最常见。新生儿和儿童研究通常报告凝固酶阴性葡萄球菌和念珠菌感染。三项研究描述了引起ECMO患者感染的异常微生物，与加热冷却器被环境中的革兰氏阴性菌(如Ralstonia pickettii)污染有关，导致患者出现菌血症。最近，在加热器-冷却器单元中发现了嵌合体分枝杆菌，随后在患者的呼吸道中发现。	根据ELSO登记，凝固酶阴性葡萄球菌(con)是ECMO期间最常见的感染性病原体，其次是念珠菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌科、金黄色葡萄球菌和肠球菌。这些数据是通过单中心回顾性研究报告的。当地流行病学和不同的预防政策是这些数据差异很大的原因。	——	主要感染的病原体：凝固酶阴性葡萄球菌、铜绿假单胞菌和念珠菌、肠杆菌科、鲍曼不动杆菌、肠球菌、金黄色葡萄球菌。凝固酶阴性葡萄球菌的感染可能与糖肽类抗生素的使用有关。因为ECMO患者病情危重，暴露于广谱抗生素和类固醇，多中心静脉插管，并通过肠外营养喂养，其患侵袭性念珠菌病的风险很高。
院内感染危险因素	对于院内感染，大多数研究中报道最多的危险因素是  ECMO 的持续时间（图6）。其次，序贯器官衰竭评估（SOFA）和简化急性生理学评分（ SAPS ）被认为是独立的危险因素。其他危险因素包括 VV ECMO 模式、ECMO 移除前的呼吸机使用时间、患者年龄和自身免疫性疾病诊断。一项研究得出结论，体重指数越大，医院感染的风险就越高。然而，另外两项研究却得出了相反的结论。	ECMO持续时间越长，感染发生率越高。静脉ECMO与最高感染风险相关，与年龄无关(26岁)。中心置管比外周置管有更高的感染风险。机械并发症如氧合器故障或泵故障与感染显著相关。ECMO期间的出血性并发症和免疫抑制史似乎也与院内感染的风险增加有关。	患有自身免疫性合并症的患者感染风险增加。在成人中，插管前较高的器官衰竭评估(SOFA)评分被发现是总体感染并发症和血流感染的独立危险因素。在新生儿中，静脉-动脉ECMO (VA-ECMO)模式与静脉-静脉ECMO (VV-ECMO)模式相比，感染并发症的风险增加了25%。来自成人、儿科和新生儿患者等其他研究的数据与这一证据一致。只有Sun等人的研究发现VV-ECMO患者的感染风险高于VA-ECMO，但作者推测这一结果可能是由于VV-ECMO患者的潜在医疗条件更差。    在成人人群中，双腔颈静脉插管已被证明与较低的感染风险相关。合理地说，由于经股动脉中心静脉线插入可能存在较高的导管相关性BSI (CR-BSI)风险，股动脉插管可能会增加ECMO期间感染的风险。    一些横断面分析发现感染的发生与ECMO持续时间之间存在显著关联。	较长的ECMO时间和较高的HAI发生率之间的相关性一直有报道。       静脉-静脉ecom HAIs更常见。这在一定程度上是由于患者的基本医疗条件，先前住院/ICU天数，存在多器官衰竭，以及在接受插管时持续的脓毒症。更长的体外支持时间(与VA-ECMO相比)也是一个重要的变量。    免疫低下状态在感染患者中更为常见(35%比19%)。	ECMO 治疗的持续时间、序贯器官衰竭评估（SOFA）和简化急性生理学评分（ SAPS ）较低、ECMO 移除前的呼吸机使用时间、患者年龄和自身免疫性疾病、免疫力低下是院内感染的危险因素。有研究提出机械并发症如氧合器故障或泵故障、治疗期间的出血性并发症也与感染显著相关。此外，双腔颈静脉插管感染风险较低，股动脉-中心静脉插管可能存在较高的感染风险。    VV ECMO 模式是否是感染的危险因素仍存在争议。
其它		因为加热-冷却装置保持恒定的体温使任何潜在的发烧难以发现，从而增加了ECMO患者院内感染的早期诊断。对相关患者进行监测培养从而监测感染不太可能具有成本效益。    使用生物标志物辅助院内感染的诊断相关研究的结论出现了相互矛盾，还需要更多的证据进行探索。	接受ECMO治疗的患者似乎比ICU普通患者有着更高的感染风险。目前比较ECMO和ICU患者的感染发生率较困难。一项单中心回顾性队列研究将ECMO患者的BSI发生率与同一ICU其他患者进行比较，发现存在显著差异，ECMO患者放置的导管数量较多、存在肾功能衰竭、贫血和血小板减少症等危险因素，这些可能都是造成感染率高的原因。    细菌定植在ECMO套管中的作用尚未得到充分研究，研究发现定植与BSI事件显著相关，但无法确定是插管定植引起了感染还是随后发生了感染。对BSI进行适当的抗生素治疗与较低的套管定植风险相关。    膜氧合器的定植是ECMO期间另一个可能的感染源。ECMO期间BSI的另一个可能来源与肠粘膜屏障完整性的改变有关。    文献没有报道ECMO和非ECMO ICU患者呼吸道感染发生率的比较数据。然而，报道的VAP在ECMO患者中的发病率非常高，每1000 ECMO天发生1.56 ~ 55.40次VAP，合并平均为24.05次。这些数据导致推测ecmo相关因素实际上可能增加VAP的风险。    与ICU患者相比，ECMO患者的UTI发生率似乎也更高。    总的来说，使用ECMO治疗会促进感染的发生。

谈小洁

很宝贵的资料，谢谢老师你的分享~

huangyimi

感谢老师的分享！