三甲条款中133.1关于侵入性操作这个怎么做？

感控小白佳

                               
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我对以下条款存在疑问：
1.制定相关防控措施依从性监测规则和流程，相关人员知晓并实施。那么多侵入性操作，是由各科室自己制定吗？怎么制定依从性监测规范？像手卫生那种？有制度有检查表？让科室定期查？工作量会不会太大？
2.根据患者病情及拟实施哦手术及其他侵入性操作种类进行感染风险评估，并依据评估结果采取针对性的感染防控措施。还是那句话，那么多操作，每个都要做风险评估吗？院级去做还是科级去做？风险评估之后制定相应措施就是做PDCA那样吗？
3.手术及其他侵入性操作使用抗菌药物预防符合规范要求。这个会怎么查？
请各位老师指教，主要是不知道三甲评审对这块内容怎么查？感觉看到条款的时候很凌乱。目前我们医院已经修订了侵入性操作的相关制度及措施，还建立各科室的侵入性操作名录，也对手术及介入手术，三管进行了目标性监测，对目标性监测的内容也有下临床督查。还需要怎么弄？

感控小白佳

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高山雪莲W

感控小白佳 发表于 2024-6-6 11:17

这个细则其实已写清楚了，这个条款建议这样做：
1、先制定侵入性操作感染防控制度（主要制定括号内包含的项目，医院没有开展的不用制定）、操作流程，其实论坛上也有，可以参考一下。
2、制定侵入性监测方案，论坛有搜索参考；
3、建立本院侵入性操作目录，根据本院开展的项目建立 ，论坛有许多，以什么形式呈现，您自己选择。
4、医院感染病例监测，包含三管一部位的感染率监测，按照医院感染监测标准开展，有数据、图表、监测资料呈现（院感监测系统的使用）；
5、依从性监测：也就是过程监控，选择几个能做到的项目，如三管一部位，先制定查检表（论坛上有可参考），院感科去临床现场检查，根据检查结果计算依从率，并定期总结 反馈给临床，有问题，跟进改进情况，体现持续改进，为留资料，可有表格体现出来。
科室也要进行依从性监测，查检表、检查方法告诉临床，让感控小组成员去做，要有数据与资料，日常顺便检查他们落实情况。这就体现了院感两级的质控检查，通过数据体现改进情况。
6、风险评估：开展全院及重点科室风险评估，按照评分选出优先改进项目，有相关资料呈现。评估表论坛有可参考。
7、抗菌药物管理：与药剂科合作，共享资料；院感科单独有更好。
8、科室有自查，对存在问题有分析改进，前面讲了，院感科发出的问题，科室也要分析整改。
9、主管部门，主要是院感科，定期去科室督导检查，反馈问题，跟进改进情况，有检查表或质控及整改资料，这些应该不难，这里突出一下侵入性操作的检查。
10、有数据或案例：我们一直在做监测，数据不难，有无成效，从数据体现，有成功案例写出来更好，如导管相关血流感染防控，按照PDCA的思路写出案例也可以的。
不知这些建议是否有帮助，有问题就提出来。

小猴子波波

还少一个依从性调查

卜呐娜

我们手卫生依从性调查有自查 互查  专职人员调查   

感控小白佳

高山雪莲W 发表于 2024-6-6 17:42
这个细则其实已写清楚了，这个条款建议这样做：
1、先制定侵入性操作感染防控制度（主要制定括号内包含的 ...

老师，您好，侵入性监测方案，就是比如这年我们做手术监测，就只有手术监测方案就可以了吧？所有的侵入性操作都需要监测方案吗？

高山雪莲W

感控小白佳 发表于 2024-6-7 10:24
老师，您好，侵入性监测方案，就是比如这年我们做手术监测，就只有手术监测方案就可以了吧？所有的侵入性 ...

制定几个主要能做到的，可制定三管监测方案，也可以制定手术部位监测方案，论坛中都有。
不一定制定所有 的侵入性操作监测方案，也不现实，因精力有限，也落实不到位。