“感术”行动丨围手术期预防使用抗菌药物如何选对、用好？

小小牧童

审核：蓝雪0816

为贯彻落实《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025 年）》和《手术质量安全提升行动方案（2023-2025 年）》，助力医疗机构手术质量安全能力提升，聚焦围术期重点环节，夯实感染防控措施，实现关口前移，保障手术质量安全，国家卫生健康委医院管理研究所发布“夯实围术期感染防控，保障手术质量安全”专项行动(“感术”行动)实施方案（下称“方案”）。方案对围手术期预防使用抗菌药物给药时机、用药时长给出了明确的指标要求。那么，感术行动背景下围手术期抗菌药物预防用药如何进行规范，分享如下：

一、预防使用抗菌药物的目的

围术期预防使用抗菌药物的主要目的是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染， 但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。

二、预防使用抗菌药物的适应症

清洁(Ⅰ类切口)的中、小手术，一般无须预防用药,但在下列情况时可考虑预防用药：①手术范围大、手术时间长、污染机会增加；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；③部分使用人工材料或人工装置的清洁手术(如植入人工关节、人工血管、人工心脏瓣膜、心脏起搏器等)；④有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者。

有污染的(Ⅱ、Ⅲ类切口)手术(如进入到胃肠道、呼吸道、女性生殖道的手术）。

术前已发生污染的手术(如开放性创伤)。

污秽-感染手术（Ⅳ类切口）：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，此不属预防应用范畴。

三、预防使用抗菌药物的选择

围手术期预防使用抗菌药物应选择效果肯定、能覆盖手术野污染最常见的菌种、安全、使用方便、价格相对较低的抗菌药物。有循证医学证据的预防性药物主要为第一、二代头孢菌素的头孢唑啉、头孢呋辛。心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术后发生的手术部位感染主要致病菌为金黄色葡萄球菌，为预防心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术的手术的手术部位感染，通常选择能够覆盖金黄色葡萄球菌的头孢唑啉、头孢呋辛作为预防用药。

结肠、直肠和盆腔手术后发生的手术部位感染和隙感染的致病菌主要为肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。而泌尿外科手术：进入泌尿道或经阴道的手术（经尿道膀胱肿瘤或前列腺切除术、异体植入及取出，切开造口、支架的植入及取出）及经皮肾镜手术属于Ⅱ类切口手术，而鉴于在我国细菌耐药率高，一般不选择喹诺酮类用于手术预防，通常选择第一、二代头孢菌素作为手术预防用药。

对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者该机构 MRSA 发生率高，可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染，但应严格控制用药疗程。

四、联合用药

有些手术单独选择一种抗菌药物预防使用可能不能很好地降低手术部位感染的风险，需要联合用药。涉及口腔、下消化道和阴道的手术，可选用第一、二代头孢菌素加或不加用抗厌氧菌药物(甲硝唑)，或选择头霉素类药物。胃、十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、Ⅱ或Ⅲ类切口的妇产科手术，如果患者对β-内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。其他手术一般无须联合用药。

五、用药时机

围手术期预防性药物主要为第一、二代头孢菌素，由于头孢唑林0.5g加入到5% 葡萄糖注射液 100mL，20分钟内静脉滴注，血药峰浓度（Cmax）为118mg/L，有效浓度维持8小时；0.5g头孢唑林加入葡萄糖注射液100ml中于30分钟内做静脉滴注，Cmax可达143.6mg/L；而头孢呋辛1.5g加入到5% 葡萄糖注射液 100mL，45分钟血药浓度达到峰值，血药浓度为100ug/ml，并且能够维持8小时或更长时间的有效血药浓度。结合头孢唑林、头孢呋辛药代动力学特点，以及该类药物一般以小容积量溶剂稀释，故在0.5-1小时内滴注完毕，从而保证在短时间内尽快达到血浆峰浓度，确保手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。

万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前1-2小时开始给药。因万古霉素及氟喹诺酮类输液过快（＜1小时）会加重药物不良反应的发生率，万古霉素输液时间小于1小时会引发严重的过敏反应“红人综合症”，氟喹诺酮类药物输液时间通常要求在2小时，过快会引起严重低血压并且加重心脏毒性的发生几率。

六、用药方法

静脉滴注：头孢菌素应在30min内滴完，万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素、喹诺酮类滴注时间应大于1小时。

七、用药剂量

头孢唑林1-2g，头孢呋辛1.5g，头孢西丁1-2g，头孢美唑1-2g,头孢曲松1-2g（肝、胆系统及胰腺、结肠、直肠、阑尾手术），氨曲南1g，克林霉素600-900mg，万古霉素1g，去甲万古霉素0.8g，甲硝唑0.5-1g。

手术时间超过3小时或超过所用药物2个半衰期(对头孢菌素为3h，头孢曲松除外)，需追加1个剂量；术中失血超过1500ml，也需追加1个剂量。

八、疗程

应在择期手术结束后24h内停止使用预防药物；手术时间≤2h者，一般用药1次已经足够，病人有明显感染高危因素或使用了人工植入物者，可延长到手术后48h；术前已存在感染者，疗程按治疗性应用而定。

九、对青霉素类、头孢菌素类过敏者

针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类，必要时可联合使用。氨曲南对需氧G-作用强，对厌氧菌作用差，耐酶、低毒，与青霉素类、头孢菌素类的交叉过敏发生率低，作为氨基糖苷类的替代品，治疗G-需氧菌感染。需要特殊关注的是氨曲南为单环β-内酰胺类药物所以在革兰阴性杆菌且青霉素类、头孢菌素类过敏者的可以选择氨曲南，但是由于氨曲南与头孢他啶有相关侧链，存在交叉过敏反应，故在头孢他啶过敏时不可选择氨曲南进行围术期的预防用药。氨基糖苷类对需氧G- 杆菌(如大肠杆菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、肺炎、变形、沙门氏痢疾杆菌属）和耐药金葡菌作用强，对G-球菌如淋球菌、脑膜炎球菌作用较差。由于其肾毒性及耳毒性等严重不良反应，在临床应用过程中应慎重选择，对于特殊人群包括老年人、儿童等应当进行血药浓度监测根据结果调整药物剂量。磷霉素抗菌谱广，但因其抗菌活性弱，常规不建议单独使用。磷霉素与多种β- 内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类及大环内酯类抗菌药物联用对铜绿假单胞菌、肺炎链球菌及MRSA等病原菌呈现很好的协同作用，且能明显降低耐药菌对被联合药物的MIC值。特别是磷霉素抑制肾小管上皮细胞对氨基苷类抗生素的摄取以及保护溶酶体膜的完整性，从而降低氨基苷类抗生素的肾毒性和耳毒性。

总之，围手术期抗菌药物预防用药，应根据手术切口类别、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑决定是否预防用抗菌药物。需要预防使用抗菌药物时，既要选对药，更要用对药，取得事半功倍之效果。但抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。

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图文：王小虾

                               
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