郑医感控前沿文献速递 58丨手术缝合线是否会因暴露而造成污染 ？

小小牧童

《American Journal of Infection Control》是美国感染控制与流行病学协会（APIC）的官方杂志，是感染控制、流行病学、职业健康等方面的重要资源。

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重点文献解析:

手术过程中缝合线是否会因暴露而造成污染？

背景：

全髋关节置换术（THA）后若发生假体周围关节感染（PJI），对于患者来说是一个毁灭性的打击。尽管采取了围术期防控措施，THA 的 PJI 发生率仍有 1-2%。因此，增加额外的防控措施可能有助于进一步降低 PJI。为降低污染，手术过程中通常会根据操作更换手套与引流装置。THA 患者的皮肤表面污染率可高达 13%，那么，在 THA 术中使用的缝线，是否会受皮肤污染呢？来看一篇针对此的对照研究。

方法：

在 100 例原发性 THA 患者中，手术使用后外侧入 路，打开关节腔后，在关节囊处放至缝合线（囊腔缝合线），并在关节置换步骤完成后关闭关节腔时，更换新缝合线作为对照（对照缝合线）。收集 「 囊腔缝合线 」 与 「 对照缝合线 」 未用完残端，进行细菌培养以检测细菌污染程度。所有手术均于 2022 年 4-10 月在一家大体量（>1000 例关节置换术/年）教学医院进行，由 3 名拥有超过 10 年髋关节手术经验的骨科医生完成。

围手术期预防：根据医院术前金黄色葡萄球菌去定植方案，所有患者术前 2 天使用 4% 葡萄糖酸洗必泰沐浴和 2% 莫匹罗星软膏处理鼻腔。所有的患者都在切皮前 60 min 内接受了一剂头孢唑林，术前使用 0.5% 洗必泰消毒皮肤，并使用碘酚浸渍的手术切口保护膜。

手术：

打开关节腔时，将三氯生缝合线（TCS）置于髋关节囊和梨状肌肌腱中（囊腔缝合线），这些缝合线在手术的剩余时间内始终在此位置。关节置换后在闭合时，使用无菌器械收集 「 囊腔缝合线 」，并将其放入有 50 mL 无菌保存液的试管中（图 1C）。然后，更换手套和一套新的无菌缝合线（对照缝合线），进行关节囊和梨状肌肌腱的缝合（图 1D）。切断多余的缝合线，并使用新的无菌器械将 「 对照缝合线 」 残端放置在另一个无菌管中。

▲图 1 全髋关节置换术中 「 囊腔缝合线 」 与 「 对照缝合线 」 的微生物培养标本采集方式。

A: 将 「 囊腔缝合线 」 放至于外旋肌和后关节囊暴露髋关节处；B：髋关节置换，需注意缝合线与手术纱布接触；C：取出 「 囊腔缝合线 」 后，放置于充满 BHI 肉汤的无菌容器中；D：「 对照缝合线 」 用于关闭关节腔，收集未用完部分放置于另一个无菌容器中。

结果：

收集原发性 THA 患者手术中收集 「 囊腔缝合线 」（n = 98）和 「 对照缝合线 」（n = 98），共 10 个缝合线标本微生物培养结果为阴性。患者的基本特征、手术方式、手术时长、出血量等信息见表 1。

▼表 1 98 例原发性全髋关节置换术患者的特征，包括培养结果

10 例阳性缝合线的微生物结果。「 囊腔缝合线 」 组的细菌污染率为 7.1%（7/98），「 对照缝合线 」 组为 6.1%（6/98）。总的来说，7 例阳性 「 囊腔缝合线 」 中有 4 例对照缝合线为阴性，而 6 例阳性 「 对照缝合线 」 中有 3 例 「 囊腔缝合线 」 为阴性。在 1 例中，原 「 囊腔缝合线 」 和 「 对照缝合线 」 对同一微生物的检测均呈阳性，而在 2 例中，两组对不同微生物的培养均呈阳性（表 2），鉴定的不同微生物汇总见表 3。

▼表 2 阳性培养结果的缝合线组合（n = 10）

▼表 3 10 例阳性缝合线培养出的微生物

编按：

有的时候工作是不能拍脑袋的，尤其是面对患者的一些 「 决策性 」 措施。一般情况下关节置换术在完成 「 关节置换 」 步骤后，才会使用到缝合线。此研究中的 「 囊腔缝合线 」 是用来代表暴露的手术视野污染的，将它放在打开的关节腔处，直到换完关节，关闭囊腔时才拿出来，主要作用就是 「 见证 」 污染，由于其暴露时间长，理论上应该是最可能被污染的。但这篇文章的结果是 「 对照缝合线 」 与 「 囊腔缝合线 」 的污染情况无区别。

那么，就 THA 手术中就一定不能更换缝合线吗？

关节置换术后的 PJI 是骨科大夫最担心的问题之一，因此在 SSI 的防控也会更加的谨慎，有很多在感控人员看起来很 「 过度 」 的问题，比如抗菌药物冲洗伤口，骨水泥内嵌的广谱抗菌药物等。这篇文章在增加额外防控措施时，进行了对照实验，最后证明了缝合线被污染的可能性低，很可能感控人员看到的结果是 「 仅污染了 10 根 」，骨科大夫看到的是 「 居然污染了 10 根 」。

工种不同，角度不同，思考就一定会不同，融合、思考与相互沟通一定是必须的。

科研转化：(1) 在有限的手术环境下，其他术中使用材料、器械的污染率情况如何，增加对照组后的差异情况？(2) 对手术 「 周边 」 的关注程度这么高，那对 「 人 」 的关注程度呢？手术技巧？无菌操作？手？

工作转化：与临床科室结合，用数据沟通，并做好成果转化。

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其他文献:

韩国卫生保健工作者手卫生的知、信、行及改善措施：

2018 年 7 月对韩国 4 所大学附属医院进行调查。该调查包括 7 个部分 49 个项目，包括卫生保健工作者自我报告的手卫生依从性、知识、态度、行为、手卫生障碍和改善策略。

1046 名卫生保健工作者参与了这次调查。护理组自我报告的手卫生依从率及手卫生的知识、态度和行为最高，其次是其他卫生工作者和医生。护理组的内部动机和情绪动机得分也较高。医生和护士发现手卫生在紧急情况下最具挑战性，而其他卫生工作者认为手卫生产品引起的皮肤问题是最重要的障碍。在 12 项改善措施中，约 20% 的受访者将 「 多样化的洗手液类型 」、「 在每个病房安装洗手产品和纸巾 」 以及 「 通过各种卫生保健活动改变看法 」 列为三大优先事项。医生组认为，及时提醒是手卫生依从性第二大关键的改善措施。

编按：大家普遍认为方便程度是最大的阻碍。

结肠直肠手术围术期预防性使用抗菌药物方案与手术部位感染（SSI）的相关性

比较静脉注射（静脉）阿莫西林/克拉维酸（A/CA）和静脉注射头孢呋辛加甲硝唑（C+M）预防结直肠手术部位感染（SSI）的效果。使用瑞士 SSI 监测项目的数据比较这两种方案在 II 类（清洁污染切口）结直肠手术后的 SSI 率。

分析 2009 年至 2018 年，127 家医院的 27,922 例患者，其中 123 家医院患者应用 C+M 方案，99 家医院应用 A/CA 组。接受 A/CA 的患者 278/1835（15.1%），接受 C+M（p2、手术时间较长和非感染性并发症的再手术。保护性因素为女性、年龄较大、术前 60～30 min 接受抗生素预防治疗、择期手术和腔镜。

编按：结论尽管 A/CA 对肠球菌有活性，但在预防 SSI 方面的有效性不如 C+M，这表明它不应该成为结肠直肠手术的首选抗生素预防药物。

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