感术行动丨术前金黄色葡萄球菌主动筛查和去定植

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作者：许缤（石家庄市人民医院）
审核：蓝雪0816
2023年JAMA发表的一篇综述上指出，手术部位感染（SSI） 的发生通常取决于患者是否暴露于细菌和宿主抵御难以避免的细菌污染切口的能力。引起手术部位感染最常见的微生物是金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌和大肠杆菌。
文章列举了6项由随机对照临床试验支持的重要措施，其中第二项措施是在高风险手术（如心胸外科、骨科）前使用鼻内抗葡萄球菌药物和抗葡萄球菌皮肤消毒剂。
SHEA/IDSA/APIC急症护理医院预防手术部位感染的策略（2022年更新版）中将“在特定类型手术中使用抗葡萄球菌药物去定植”从原来的“额外措施”升级为“基本措施”，指南建议“在骨科和心胸手术前使用抗葡萄球菌药物去定植（证据质量：高）。
在其他有葡萄球菌SSI高风险的手术患者中进行去定植，如那些涉及假体材料的手术患者（证据质量：低）。目前，术前金黄色葡萄球菌去定植作为预防手术部位感染的常规措施，似乎已成为共识，今天小编就来和大家讨论术前金黄色葡萄球菌去定植的问题。



（图片来源于网络）

一、术前金黄色葡萄球菌去定植的必要性

引起SSI的病原体因手术部位而异。最常见的病原体是皮肤菌群，如金黄色葡萄球菌和链球菌。早在2016年的WHO手术部位感染预防全球指南中就指出，由金黄色葡萄球菌引起的医院获得性感染（HAI）中，约80%是术后感染，而感染源来自于患者自身的菌群。鼻腔携带金黄色葡萄球菌目前被认为是一个明确的危险因素。在鼻部定植金黄色葡萄球菌的患者发生金黄色葡萄球菌感染的可能性是非定植患者的两倍多。

一项包括美国东南部32家社区医院的队列研究中，金黄色葡萄球菌与24%的非浅表手术部位感染相关。甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）来源的感染率高于同期的甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）感染率，但MRSA手术部位感染导致的临床结果更差。综上，减少手术部位感染的一种有效方法是金黄色葡萄球菌去定植。

二、手术前金黄色葡萄球菌去定植的患者选择

由于定植往往导致感染，去定植的目标是减少或消除体内的细菌负荷。一项大型meta分析显示，在接受假体植入术前，当主动监测与MRSA携带者的靶向鼻去定植相结合时，MRSA手术部位感染（SSI）显著减少；一项包含17项对接受心脏或骨科手术的患者的研究进行的荟萃分析得出结论，去定植策略可以预防金黄色葡萄球菌SSI。

目前，支持术前对金黄色葡萄球菌去定植的有价值的研究证据集中于高风险的外科手术，如脊柱和脑外科手术、心胸外科手术、假体关节置换术。对于其他类别手术的研究没有发现手术部位感染发生率的差异。

例如，一项包括8种手术类别（腹部外科、骨科、泌尿外科、神经外科、心血管外科、胸外科、整形外科和实体器官移植）的前瞻性队列研究发现，去定植策略并不能减少MRSA手术部位感染。一项对10家医院进行的前瞻性队列研究发现，在9个外科专科中进行MRSA筛查和去定植时，MRSA的临床检出率没有下降。然而，当该分析仅限于接受清洁手术（包括心胸外科、神经外科、骨科、整形外科和血管手术）的患者时，MRSA筛查和去定植与MRSA SSI率的降低显著相关。

在WHO手术部位感染预防全球指南（2016）中，专家组建议“对已知鼻携带金黄色葡萄球菌的心胸和骨科手术患者应在围手术期鼻内应用2%莫匹罗星软膏，联合或不联合氯己定沐浴。（强烈推荐，证据质量适中）”。同时也建议可以考虑这类患者做其他类型的手术时，也可采用上述策略（有条件推荐，中等质量的证据）。

三、特定类型手术患者金黄色葡萄球菌主动筛查

既然去定植策略对于上述类别手术患者的手术部位感染预防是有效的，那么是否需要对所有患者进行术前主动筛查，以识别出这类患者呢？对上述患者进行普遍筛查，涉及到时间和经济的消耗。值得注意的是，有研究显示对上述特定类型手术患者进行普遍去定植可能比筛查后靶向去定植策略更具成本效益，而且普遍去定植更容易实施。

但这种做法同时也带来了广泛使用抗生素如莫匹罗星，可能最终增加耐药金黄色葡萄球菌感染比率的后果。因此，一些医院仍继续使用主动筛查，并采取根据筛查结果靶向去定植的策略。目前，能够在数小时而不是数天内检测金黄色葡萄球菌鼻定植的快速分子诊断方法已经出现，从而能够在适当的时候及时对携带者进行“先发制人”的治疗，这些快速诊断技术的发展无疑是解决上述问题的最有效途径。

四、金黄色葡萄球菌术前去定植方案

1.鼻内莫匹罗星涂抹和氯己定沐浴目前已公布的数据优先推荐使用鼻内莫匹罗星和氯己定沐浴。还有一些关于术前即刻在鼻内使用聚维酮碘的初步数据，这种方法有一定的优点，但还需要更多的数据支持。关于其他去定植策略的数据较少。

最有力的证据建议术前5天鼻内使用莫匹罗星（每日两次）和葡萄糖酸氯己定（CHG）沐浴（每日）。但目前也有是否仅限于使用莫匹罗星和是否一定要联合氯己定（CHG）沐浴的研究。

2. 鼻腔内涂抹聚维酮碘术前常规使用莫匹罗星去定植可能导致莫匹罗星耐药，对于经济不发达地区还涉及到费用问题。由于未观察到对聚维酮碘的耐药性，因此可以考虑鼻内常规使用聚维酮碘去定植。一项单中心随机对照试验比较了全关节置换术和脊柱手术患者的去定植，发现聚维酮碘或莫匹罗星联合手术日前晚上和术日早上分别使用2%氯己定湿巾同样有效。聚维酮碘的应用方法是在切皮后2小时内，将拭子浸入5%聚维酮碘溶液中，然后将拭子在鼻内黏膜表面旋转30秒，使用两次。

接受聚维酮碘的患者与接受莫匹罗星的患者相比，深部SSI率没有显著差异。从作用机制的角度，莫匹罗星在清除鼻部金黄色葡萄球菌定植方面无疑比聚维酮碘更有效，而聚维酮碘只是在手术期间抑制金黄色葡萄球菌，缺少持续作用的效应。但是，如果仅考虑预防SSI，这项研究结果表明，手术期间鼻内使用聚维酮碘更有性价比。

一项涉及超过4000名接受普通外科、妇科、神经外科或心胸外科手术患者的双盲随机对照研究显示，鼻内普遍应用莫匹罗星并没有显著降低金黄色葡萄球菌的SSI率。在对研究数据的二次分析中发现，预防性鼻内应用莫匹罗星确实显著降低了金黄色葡萄球菌携带者患者的所有医院金黄色葡萄球菌感染率。但一项Cochrane系统评价得出的结论是，单独使用莫匹罗星去定植也可能是有效的，特别是在接受骨科和心胸外科手术的患者中。

术前使用CHG沐浴已被证明可以减少皮肤上的细菌定植，但没有一项研究明确证明它可以降低SSI的风险。为了使CHG效果最大化，必须达到并保持足够的浓度水平。因此，使用CHG沐浴后要使它停留在皮肤，不要冲洗，完全干燥。

五、关于手术人员的金黄色葡萄球菌主动筛查和去定植

现有的研究不支持常规对手术人员进行MRSA定植的筛查，但是如果医务人员与MRSA的医院感染暴发有流行病关联或者尽管全面实施了基本的MRSA控制措施，但仍有持续传播的话，那么对医务人员的筛查可能是疫情调查的一个重要组成部分。

去定植只有用于在很短的一段时间需要避免感染风险的患者群体中是最有效的，因为需要考虑到再定植的情况，研究发现，患者倾向于在去定植后的几周或几个月内重新定植金黄色葡萄球菌，医务人员1年内金黄色葡萄球菌再定植率接近50%。

综上所述，术前金黄色葡萄球菌去定植可以作为预防高风险的外科手术如脊柱和脑外科手术、心胸外科手术、假体关节置换术等手术SSI的常规措施，相较于靶向去定植，做这类手术的患者进行普遍去定植可能更具有性价比，而且在临床上较易实施。

目前推荐的去定植方法为术前5天的鼻内莫匹罗星（每日两次）和葡萄糖酸氯己定（CHG）沐浴（每日）。现有的研究不支持对医务人员进行常规的金黄色葡萄球菌筛查和去定植。

参考文献：
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吴学薇

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三木木

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艳伟

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西市院控

“”目前推荐的去定植方法为术前5天的鼻内莫匹罗星（每日两次）和葡萄糖酸氯己定（CHG）沐浴（每日）。现有的研究不支持对医务人员进行常规的金黄色葡萄球菌筛查和去定植。”  这与尽量缩短手术患者术前住院日是否相悖，手术患者常规鼻内莫匹罗星去定植会不会增加耐药风险？

唐建

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