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作者：吴怀英（聊城市第三人民医院）
责编：蓝雪0816
在医院高质量发展、公立医院绩效考核和等级医院评审背景下，作为贯彻落实《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》和《手术质量安全提升行动方案（2023-2025年）》的子方案，由国家医院感染管理医疗质量控制中心联合护理、药事管理质控中心制订《“夯实围术期感染防控，保障手术质量安全”专项行动（“感术”行动）实施方案》4月15日发布，构建质量安全管理体系和组织管理是保障“感术”行动落实、落地的基石。
患者手术是一个复杂的过程，牵涉部门多、人员多，需要心往一处想，劲往一处使形成合力，这就需要各级质控中心的督导，医院应建立组织、结合实际制定方案、明确各部门职责多部门协作，有效防控手术部位感染，降低手术部位感染发生率。
落实“感术”行动方案，关键环节在于落实手术部位感染防控措施，医疗机构是重中之重，手术患者感染防控涉及环节和部门较多，院感、医务、护理、药学、麻醉、信息等部门，如何使医院加强协同、网格化管理，各司其职、相互协作，需要明确参与部门及职责。
一、成立组织，明确职责由于“感术”行动方案，由国家医院感染管理医疗质量控制中心联合护理管理专业和药事管理专业医疗质量控制中心共同改进行动，建议医疗机构由医院感染管理部门牵头成立管理组织，完成4个完成指标和2个推荐指标基线调查，依据基线调查数据结合医院实际制定干预目标值。依据方案，4个完成指标和2个推荐指标，建立由医务部、护理部、药学部、信息部门、麻醉、手术室护理人员、外科系统医护人员等部门人员参与的管理组织，依据《“感术”行动方案》及《医院感染预防控制评价规范》，结合医院实际制定各部门职责，负责定期将降低手术部位感染风险纳入手术安全质量改进工作方案中，建立多部门联席会商机制，定期召开会议，做到分工明确，各司其职，对围术期医院感染防控工作进行全面评估、总结和改进， 确保围术期医院感染管理措施有效落实。
二、医院感染管理部门职责- 医院感染管理部门。负责牵头落实“感 术”行动，协调医务部、护理部、药学部、信息部门、麻醉等相关部门，制定围术期感染防控方案和培训计划、制定查检表，及时开展围术期感染防控知识培训和提供技术指导；
- 负责培训外科系统医护人员手术部位术前、术中、术后感染防控措施；
- 负责监测“感术”行动监测指标相关数据变化；
- 负责调查追踪感染原因，定期分析数据、反馈结果；
- 负责协助和督促外科团队采取基于循证依据的干预措施实现持续改进，减少围术期医院感染的发生。
- 负责牵头组织相关部门定期督导检查，运用PDCA管理工具，建立问题清单，闭环管理，持续改进。
三、医务管理部门- 参与“感术”行动监测过程中督导检查；
- 负责将“感术”行动纳入本单位的全面提升医疗质量工作统筹管理；
- 负责将围术期感染防控相关措施落实情况，纳入医疗质量过程管理；
- 负责加强手术质量安全相关管理制度落实，减少手术并发症发生。
四、护理管理部门- 负责规范护士对患者皮肤准备的操作；
- 护理部门督导检查时注意核查术前皮肤准备情况；加强对患者术前、术后指导；
- 培训护理人员以精细化护理管理为保障，促进手术患者快速康复。
五、药事管理部门- 负责指导临床合理使用抗菌药物；
- 做好围术期抗菌药物使用点评与干预，特别是重点点评抗菌药物使用指征、给药时机、使用疗程、给药途径等；
- 对围术期抗菌药物使用管理逐步实行前置审核，提高围术期抗菌药物使用的合理性。
六、信息管理部门- 负责为“感术”行动监测指标提供必要的信息化监测技术支持；
- 协助开展术前皮肤备、抗菌药物使用等信息化管理，实现相关数据采集、分析、 治疗评价等，保障工作效率和数据质量。
七、手术室、麻醉麻醉科- 麻醉师参与做好围术期感染防控措施落实及抗菌药物管理，参与手术部位感染病例讨论与措施改进；
- 麻醉师负责术中体温等管理；
- 手术室医护人员严格执行手卫生、严格落实一次性医疗用品一次性使用；
- 护理人员落实、监督抗菌药物术前0.5-1小时预防使用及术前皮肤准备情况；
- 护理人员注意使用后器械预处理，负责落实、监督手术室空气、外科手消毒等措施落实。
八、外科医护人员职责- 手术医生掌握抗菌药物预防使用指征及预防使用原则，合理开具抗菌药物预防使用医嘱。
- 外科系统护理人员负责落实术前0.5-1小时预防使用抗菌药物；
- 外科系统护理人员掌握皮肤准备的正确方法；
- 外科系统医护人员掌握本科室术前皮肤准备合格率、手术部位感染率、I 类切口手术部位感染率、术后肺炎发生率及计算方法；
- 外科系统医护人员掌握本科室预防使用抗菌药物术前0.5-1小时给药率、I 类切口手术部位预防用药24小时停药率；
- 外科系统医护人员对于存在术后肺炎感染风险的患者，应做好体位管理、口腔护理、早期活动等预防措施管理。
患者手术是一个复杂的过程，牵涉部门多人员多，需要医疗机构根据自身实际，强化主体责任，摸清医疗机构内围术期感染防控现状；根据国家“感术”行动方案4个完成指标、2个推荐指标，制定核查表、管理工具，科学评估风险和隐患；根据本机构实际情况，合理设定干预目标，加强多部门多专业协作，完善和规范围术期患者诊疗服务流程；加强医务人员相关培训，进一步强化围术期感控措施落实，及时发现医疗机构系统因素或个人因素，运用管理工具有针对改进，才能有效落实手术部位感染防控措施，降低手术部位感染发生率，保障人民健康、助力医院高质量发展。所有职能部门强化督导，指导相关科室医务人员严格落实“感术”行动实施方案要求的各项措施。
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发表于 2024-4-24 14:40
发表于 2024-4-26 16:06