不发烧的脓毒血症？

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主诉：发现意识障碍2小时余。

入院情况：2024.3.27入院。2小时前家属发现患者意识模糊，不能交流，寒战，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物；无肢体抽搐；无大小便失禁，急到卫生院就诊，后来我院就诊。院前测体温39.2℃，查头颅、胸部CT等检查，经卒中医生会诊无溶栓指征，遂以“急性脑血管病”为诊断收住我科。入科时意识模糊。

既往史：否认“高血压、冠心病、糖尿病、脑卒中，慢性支气管炎”等慢性病病史。

体格检查：T 37.2℃，P 127次/分，R 22次/分，BP 100/62mmHg。意识模糊，查体不配合，双瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，颈软无抵抗，双肺叩诊清音，双肺听诊呼吸音粗，可闻及湿啰音，心率122次/分，律齐，腹软，按压腹部无痛苦表情。

初步诊断：1.意识模糊 待查：代谢性脑病？电解质紊乱？脑炎？

3.28诊断：1.脓毒血症2.肺部感染 3.电解质代谢紊乱 低钠、低钙血症 4.高乳酸血症5.泌尿道感染

3.27——3.31体温正常。

日期	WBC	N	CRP	PCT	IL-6	尿（白/红）		抗菌药物
3.27	5	92.1						头孢哌酮舒巴坦
3.28	28.1	95	121.95	100	1701	111/177		头孢哌酮舒巴坦
3.29	23	92.9	314.98	100	195.1		上、下呼六（—）	头孢哌酮舒巴坦
3.30	15.3	90.8	177.02	53.6	72.87			头孢哌酮舒巴坦
3.31	9.8	84	95.41	27.59	28.72			头孢哌酮舒巴坦

尿常规：白细胞111个/微升，红细胞177个/微升，脓球1.3/UL；

血培养：2瓶示大肠埃希菌，2瓶无。

肺部CT：考虑左肺下叶炎症，双肺坠积性改变双侧胸膜增厚，呼吸运动伪影较大。

血淀粉酶203 U/L，尿淀粉酶808 U/L，脂肪酶884 U/L。

肝胆脾胰、腹腔及泌尿系彩超示：胆囊餐后，胆囊体积大并内异常回声（考虑：炎性沉积物？），双肾结石，前列腺增生，腹腔未及明显异常。

疑问：1.诊断脓毒血症准确吗？为何会出现全程体温正常？

2.入血渠道：肺部和泌尿系哪个可能性大？

3.为何会出现2瓶有菌，2瓶无细菌生长？

优点：排查全面，用药效果好

缺点：尿常规异常，有脓球，未进行尿培养；后续未复查尿常规关注治疗进展。

ybc67

1.临床诊断交给医生吧，诊断脓毒血症应该还是够的，血常规、培养、呼吸频率、脉搏都支持，发热其实也有，院前测体温39.2℃。2.无论治疗和感染防控这个意义好像都不大，现实也不容易分得清楚。3.培养阳性率一般都很低，增加培养的套数就是增加阳性率的。如果都是阳性，那就一套就好了，当然，假阳性、污染、消毒不当等等也可以造成一阴一阳。

jerkran

老年人脓毒血症不发热很正常啊

吴晓梅

1.患者年龄？老年人重症感染不发热是可能的。
2.血培养2瓶示大肠埃希菌，PCT100，脓毒血症诊断是正确的。
3.血培养大肠埃希菌，泌尿道感染的可能性大。
4.4瓶血培养是2瓶需氧、2瓶厌氧，2瓶需氧的检出大肠埃希菌，2瓶厌氧的无细菌生长。

禅静思语

1.诊断脓毒血症准确吗？为何会出现全程体温正常？——免疫力低、老年高龄也会有T反应不上来
2.入血渠道：肺部和泌尿系哪个可能性大？——泌尿系统可能性更大
3.为何会出现2瓶有菌，2瓶无细菌生长？——2瓶培养同样的细菌，结合感染部位，可以确定就是感染菌
个人看法

燕婕

学习了，谢谢老师的分享

卜呐娜

感谢老师分享              

平凡的一生

谢谢老师分享，学习了

绿谷

入院后有无使用激素？如果有使用，体温就反应不了

LJMX0211

谢谢老师分享，长知识啦

黄春花

谢谢老师分享！

缭绕

根据诊断标准（见附件）可以诊断脓毒症。
要确定病灶来源于肺部还是尿路，确实很难确定，现在只好先抗感染再说，临床上很多都是这样的。
我们院感要关注的是，是否使用侵入性操作了，比如有没有导尿管，呼吸机，中心静脉导管，有没有发生院内感染和多重耐药菌感染的风险？现在医院主要流行的感染菌是什么，耐药菌是什么？
你有兴趣的话可以去临床看看。


2012国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南.pdf (487.77 KB, 下载次数: 7)

2024-4-5 10:14 上传

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fkeed

学习到了，感谢各位老师

梅花丁

缭绕 发表于 2024-4-5 10:15
根据诊断标准（见附件）可以诊断脓毒症。
要确定病灶来源于肺部还是尿路，确实很难确定，现在只好先抗感染 ...

路过学习了，感谢老师分享的案例，感谢缭绕分享的指南