【感染科普笔记2024-2-19】血液透析中心医院感染管理小组有哪些职责？如何履职？

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作者：杨玉杰（聊城市东昌府人民医院）
责编：蓝雪0816
血液透析患者自身免疫力低下，属于易感人群，加上血液透析治疗侵入性操作多，感染风险明显增加，曾经，血液透析感染暴发事件屡有发生。因此，血液透析中心属于医院感染高风险科室应加强医院感染管理。而血液透析中心感染管理质量的高低直接取决于血液透析中心医院感染管理小组是否真正发挥其主力军作用，因为他们是感控标准与规范的培训师和践行者、制度流程的制定者、推行过程的监督者和指导者。《病区医院感染管理规范》对病区医院感染管理小组的人员构成及其职责给予明确要求，基于血液透析治疗和护理工作的特殊性，所以小组职责的侧重点也有所不同。下面小编与大家一起来捋一捋血液透析中心医院感染管理小组（简称小组）职责有哪些？如何履职？



一、建章立制小组应全面负责血液透析中心医院感染管理制度、消毒隔离制度、一次性无菌物品管理制度、环境卫生学监测制度、医院感染监测制度、透析用水微生物监测标准操作规程、透析液微生物监测标准操作规程、血液透析机清洁消毒标准操作规程、透析液细菌/内毒素超标原因查找标准操作规程、透析用水细菌/内毒素超标原因查找操作规程以及血液透析患者血源性病原体感染标志物阳转处置标准操作规程等。小组成员制定制度及操作规程时应根据相关法律法规的具体要求结合实际工作来完成，严格遵循“科学、规范、可执行”的原则；同时，小组成员应及时组织科室工作人员对相关制度及规程进行系统化学习，并组织实施并对实施过程及效果进行监督与指导。
二、强化培训小组应全面负责血液透析中心所有工作人员（包括保洁人员）医院感染防控理论知识和技能的培训与考核。年初根据相关法律法规要求结合本科室感染防控重点制定详细的培训计划，培训内容包括但不限于隔离技术标准、医院感染监测标准、一次性无菌物品管理、门诊透析患者感染诊断与监测、血液净化标准操作规程（2021版）、血液净化医疗机构应急处置规程、环境卫生学监测、环境表面清洁与消毒、医院感染暴发报告及应急处置、职业安全防护、医疗废物分类与处置及其相关医院感染管理制度和操作规程等。同时，除常规培训外，还应以问题为导向，利用晨交班、科周会等时间进行短时间而高效率的临时性或问题导向性培训，所有培训均应采取医护一体化培训，尤其在科室医院感染防控工作中医护是不可分割的主体。
三、开展感染监测

• 住院患者感染监测血液透析患者来源主要由两部分组成，其中一部分为住院患者。对于住院血液透析患者，应根据病情需要按计划实施透析，这部分病人医院感染监测主要通过院感信息系统完成监测，主管医生每天查看院感预警病例，根据临床诊断结合病原学诊断给予感染病例的确认与排除，针对感染病例及时采取干预措施，科学规范的抗感染治疗，感控部门负责督导、沟通、协助临床诊断并对抗感染治疗效果予以追踪。
• 门诊血液透析感染事件监测《医院感染监测标准》WS/T 312-2023对门诊血液透析感染事件的种类、监测对象、监测内容以及监测方法等均给予明确要求。小组成员应组织科室全体医护人员认真学习此标准，熟悉掌握感染事件的种类，明确监测对象和监测内容，熟练掌握监测方法，并按要求按时完成监测。定期进行统计、汇总、比较与分析，总结监测中发现的问题，进行整改，达到持续质量改进的目的。同时，小组成员组织讨论，循证大量文献，制定预防感染事件措施落实率查检表，组织科室人员学习，落实相关干预措施，定期查检、总结、分析及整改，提升预防措施落实率，实现预防性感染事件的监测。
• 《医院感染监测标准》WS/T 312-2023同时对门诊血液透析患者血源性病原体监测范围、监测对象、监测内容及监测方法也有明确要求。小组亦应组织医护人员认真学习，按标准要求在规定的时间内完成所有规定需要监测的病原体检测项目。实现新入患者传染病标志物检验完成率和长期血液透析患者传染病标志物定时检验完成率均达100%。针对未及时完成监测者，应高度重视，认真组织讨论分析未及时检测的原因以及评估未及时检测带来的感染风险，做出检讨，制定整改措施，并上报医院感染管理委员会。
  

敲黑板：感染监测的目的就是早发现、早报告、早处理，将感染损失降至最低。所以，不能单纯的为了应付主管部门的检查而监测，而是通过监测，进行统计汇总与分析，及时发现问题，及时干预。没有及时反馈和持续改进的监测是无效的监测，没有与干预措施结合的监测是没有灵魂的监测。
四、落实环境卫生学监测环境卫生学监测是血液透析中心一项重要工作之一，也是小组岗位职责重点之一，小组成员应认真贯彻落实，因为这直接关系透析患者的安全，不容忽视。

• 负责培训：环境卫生学是一门技术活，只有规范、正确的采取样本，才能确保获得一份有价值的检测报告。因此，科室应指定2-3名人员负责环境卫生学监测工作，小组成员负责对其培训与考核，考核合格方可开展卫生学监测工作。
• 制定监测计划：小组应根据监测要求制定详细的环境卫生学监测计划，包括监测项目、监测时间及结果判定，并按计划实施监测。
• 关注监测结果：监测后护士长及兼职护士应及时跟踪检验报告应及时打印、查看、粘贴检测报告。发现不合格时，应按照不良事件及时组织小组讨论，认真分析，尤其透析用水与透析液的细菌/内毒素检测超标时，应结合相关操作规程，工程师参与讨论分析，查找原因，制定改进措施，整改后及时复测，直至监测合格方可投入使用。
  

五、定期完成质量控制

• 质控的内容：小组每月根据《血液透析医院感染管理质量考核标准》各项督查内容完成质量控制，主要包括制度流程、科室培训、职业安全防护、透析过程管理、透析治疗结束后的终末消毒、隔离患者透析管理、透析用水处理设备维护与保养、感染控制监测、无菌物品使用与管理及医疗废物管理等环节进行全面质控。同时，对医院感染管理部门反馈的问题进行原因分析、制定整改措施、督导措施落实和跟踪整改效果，实现闭环管理。
• 质控方法（1）小组成员现场查看无菌耗材的管理与领取使用记录、透析用水处理机的维护记录、环境卫生学监测报告、上下机环境清洁与消毒、医用织物收回与发放记录、手卫生耗材领取记录等；抽查病历，查看透析患者血源性病原体筛查及复查情况；现场演示环境卫生学采样方法；调取监控查看手卫生依从性及正确性；现场查看各种管理维护过程是否严格遵守无菌操作原则等。发现问题及时反馈当事人，并利用晨交班时间进行传达和再强调，及时完善质控活动记录。
• 质控会议：每月应至少召开一次医院感染管理质量控制活动会议，将本月院科两级质控发现的问题进行通报，从人、机、环、料、法、测等方面进行根因分析，大家头脑风暴，制定整改方案并落实，科室负责人应定期对整改效果进行评价，及时完善质控活动会议记录。
  

六、定期开展风险评估医院感染预防与控制十项基本制度之四-感控风险评估制度，明确要求医疗机构及其科室、部门应当定期开展感控风险评估；医院等级评审标准也明确要求应加强重点部门、重点环节及重点人群管理，开展风险评估。因此，血液透析中心作为医院感染重点部门理应开展风险评估。小组成员应成立风险评估项目小组，从管理指标（制度流程的建立、制度流程的落实、医院感染防控知识掌握情况）、过程指标（手卫生、环境清洁与消毒、透析用水监测、水路消毒、导管维护、治疗药品配置及使用管理、透析结束终末消毒、血源性病原体筛查及复查、透析液及无菌物品存放等）进行风险识别、优先等级排序、原因分析、对策拟定并实施，通过结果指标（环境卫生学监测合格率、环境清洁消毒合格率、手卫生依从性及正确率、传染性标志物检验完成率等）进行风险干预和效果评价。
七、定期组织应急演练小组应根据相关规范和标准要求制定职业暴露应急演练方案和血源性传染性疾病医院感染暴发应急院及练脚本并定期组织演练，通过演练发现问题，及时总结分析，不断完善演练方案。通过实战演练，提升应急处置能力。
八、周密计划，及时总结小组每半年及年终及时对科室医院感染管理工作完成情况进行总结，包括制度流程的制定、科室的培训、相关指标完成情况以及日常工作中存在的不足。认真分析不足并根据规范及标准要求，制定详细的工作计划，包括培训计划、监测计划、应急演练计划及医院感染管理工作计划，并督导科室人员及时完成相关工作。医院感染涉及点多、面广，科室医院感染管理小组应充分发挥相应作用，严格履行培训、监督、教育和指导职责，完善组织架构，加强制度建设，实施过程管理，通过结果指标看过程，为血液透析患者的安全保驾护航。
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来自群组: 重庆感控圈

王雪7

杨老师做的工作非常细致，学习了

碧空万里

路过学习了，谢谢老师的分享

wx_uobsD

kr1l6

学习了，老师的分享很实用，让我学到了感控工作的目标

LJMX0211

谢谢老师分享，学习啦

苏打水的

老师做的真好！学习了