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color=#000080]2009HIV感染患者初级诊疗指南(1)
2009年9月,美国感染性疾病学会(IDSA)人类免疫缺陷病毒(HIV)医学会(HIVMA)发布了HIV感染患者初级诊疗指南。该指南旨在替代2004年版指南,向临床医师及具HIV感染风险者提供最新的循证医学信息。
新指南所讨论的问题包括HIV感染的传播、诊断、风险筛查、管理(尤其是女性和儿童患者)和医疗服务的依从性5个方面,共涉及9个临床问题。
本报特邀北京协和医院艾滋病(AIDS)诊疗中心李太生教授等对新指南进行了翻译与审校,现摘编部分核心内容分三期陆续刊出。
1> HIV感染的最佳诊断方法是什么?
1. 应使用快速HIV试验或常规酶联免疫吸附试验(ELISA)诊断HIV-1型感染,并用蛋白印迹法(Western blot)或间接免疫荧光检测确诊(A-I)。
2> HIV感染患者的恰当风险筛查有哪些?
2. 持续高风险行为不仅暗示患者的健康状况,还提示患者有将HIV传染给他人的风险。因此在每次HIV感染者就医时,医护人员均应对其进行高风险行为筛查(A-Ⅱ)。
3. 在每次就诊时,患者还应接受性传播疾病(STD)相关症状筛查(A-Ⅰ)。
行为干预
4. 无论高风险行为是由患者报告还是由医护人员发现,在患者就诊时,医疗机构均应向其提供可降低HIV传播风险的常识。这些信息可由医护人员、医疗机构中的其他人员或患者教育材料(如小册子、海报和视频)提供(A-Ⅲ)。
5. 对报告有持续高风险行为或有STD症状或体征的患者,简单明了的信息至关重要。在任何情况下,医护人员均应为上述人群提供简短的辅导。一般而言,可提供较多治疗干预的计划应纳入所有具危险行为者(A-Ⅰ)。
3> HIV感染患者须进行哪些初始评估和实验室检查?
6. 所有接受初始治疗的患者均应接受以下各项检查,即完整的既往和现病史、查体、用药史、社会史、家族史及包括HIV相关信息在内的系统回顾(A-Ⅲ)。
7. 通过直接询问或有效的筛查工具,医护人员还应评估患者是否存在抑郁和家庭暴力(B-Ⅲ)。
HIV疾病检测
HIV血清学检测
8. 无HIV血清学检测记录或匿名检测的患者,应在初诊时进行HIV血清学检测(A-Ⅲ)。
CD4+和CD8+ T淋巴细胞及其百分数
9. 应在初诊时测定患者CD4+细胞计数及其百分比(A-Ⅰ)。
10. 医护人员和患者应知晓,CD4+细胞计数变异较大(疾病急性期尤其如此)。有专家推荐,在起始治疗前,应进行两次基准检测(C-Ⅲ)。
11. 在制定临床决策时,不应参考CD8+细胞计数及CD4+与CD8+细胞比值情况(B-Ⅲ)。
血浆HIV RNA水平
12. 在起始治疗前,应进行HIV RNA定量测定(病毒载量)(A-Ⅰ)。
HIV耐药性测定
13. 由于耐药病毒可在患者间传播,在起始治疗时,所有患者均应进行病毒耐药性评估及HIV基因型检测(A-Ⅲ)。由于存在重复感染的可能性,对于治疗被推迟的患者,在开始抗逆转录病毒治疗前应再次重复上述检测(C-Ⅲ)。
14. 即使治疗被延迟数年,耐药性基线测定结果对指导治疗仍可能有益(B-Ⅲ)。
15. 耐药性检测也适用于抗病毒治疗失败(virologic failure)的患者,可作为调整抗逆转录病毒治疗方案的依据。(A-Ⅱ)。
复合受体嗜病毒性测定
16. 在使用CCR5拮抗剂类抗逆转录病毒治疗前,应进行嗜病毒性检测(A-Ⅱ)。
试验安全性检测
全血计数与化学测定
17. 在起始治疗前,应进行全血及分类白细胞计数和化学测定(A-Ⅲ)。
6-磷酸葡萄糖脱氢酶(G6PD)
18. 在开始治疗或使用氧化剂类药物前,对存有种族或人种缺陷倾向的患者,应进行G6PD缺陷定性筛查(B-Ⅲ)。
空腹血脂检测
19. 由于胆固醇和甘油三酯水平升高与许多抗逆转录病毒药物、HIV感染及宿主因素相关,因此在起始治疗前应进行空腹血脂测定。
特别修订(增加)内容
增加了HIV诊断检测方法。
不论是否将进行抗逆转录病毒治疗,所有HIV感染患者均应接受耐药性基因基线检测(A-Ⅲ)。
当接触水痘或带状疱疹患者后,水痘-带状疱疹病毒(VZV)血清阴性及无水痘或带状疱疹病史的患者,应在96小时内使用VZV免疫球蛋白以进行暴露后预防性治疗(A-Ⅲ)。
当 VZV血清阴性HIV感染者的年龄>8岁且CD4+细胞计数>200个/mm3(C-Ⅲ)或1~8岁且CD4+细胞百分数≥15%时,可考虑进行水痘疫苗初种(B-Ⅱ)。
当梅毒患者出现神经或眼部体征或症状、处于活跃的三期或治疗失败时,应进行脑脊液(CSF)检查。推荐晚期潜伏梅毒HIV感染患者(包括梅毒病程未知者)也进行CSF检查(A-Ⅱ)。
为减少超敏反应发生风险,应在阿巴卡韦治疗前进行人类白细胞抗原(HLA)-B*5701检测(A-Ⅰ)。不使用阿巴卡韦治疗HLA-B*5701单倍体阳性的患者(A-Ⅱ)。
由于HIV相关肾病发生风险增加,应对HIV感染患者(尤其是黑人患者)进行基础尿检并计算其肌酐清除率(B-Ⅱ)。
在使用替诺福韦或印地那韦等具潜在肾毒性药物前,应对患者进行尿检并计算其肌酐清除率(B-Ⅱ)。
在使用趋化因子受体(CCR)-5拮抗剂类抗逆转录病毒药物治疗前,应进行嗜病毒性检测(A-Ⅱ)。
医护人员应对年龄在40~49岁间的女性患者进行定期乳腺癌风险评估,并告知进行乳腺X线透视筛查的潜在益处和风险(B-Ⅱ)。
由于激素替代治疗与乳腺癌、心血管疾病和血栓栓塞性疾病发生风险增加相关,因而现已不推荐使用(A-Ⅰ)。但当患者出现严重更年期症状(如血管舒缩症状或阴道干燥)时,可考虑以最低有效剂量、限期治疗(B-Ⅱ)。
在强调药物依从性的同时,亦应重视患者对其他诊疗服务的依从性(B-Ⅱ)。
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