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幼儿大肠埃希(产ESBLs)菌肺炎,头孢吡肟+哌拉西林钠他唑巴坦有必要吗?

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发表于 2009-12-22 23:32 | 显示全部楼层 |阅读模式

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患儿3岁,诊断支气管肺炎,经验治疗用头孢吡肟。后痰培养结果回报:大肠埃希菌产ESBLs菌。
医生在没有停用头孢吡肟的情况下,加用了哌拉西林/他唑巴坦,这种联合用药有必要吗?合理吗?
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发表于 2009-12-23 20:29 | 显示全部楼层
我的分析:
一、如果系社区获得性肺炎,经验使用头孢吡肟有点过。根据《儿童社区获得性肺炎管理指南》,推荐的药物不包括头孢吡肟!
1.轻症CAP——不强调抗生素联合使用,过多考虑病原菌耐药是不必要的”,“对4月龄~5岁患儿:除RSV病毒外,主要病原是sP、HI和MC,首选口服阿莫西林,也可选择阿莫西林/克拉维酸(7:1剂型)、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯、头孢地尼等。如怀疑早期SA肺炎,应优先考虑口服头孢地尼。
2.重度CAP——。要考虑选择的抗生素能覆盖sP、HI、MC和SA;要考虑MP和CP病原。要考虑病原菌耐药,例如sP耐药以PISP为主;HI、MC产B内酰胺酶致耐药;SA在社区CAP中主要是甲氧西林敏感的金葡菌(MSSR)、甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌(MSCONS)。由此我们可以首选下列方案之一,胃肠道外给药:① 阿莫西林/克拉维酸(2:1)或氨苄西林/舒巴坦(2:1);② 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟;③ 怀疑SA肺炎,选择苯唑青霉素或氯唑青霉素,万古霉素不作首选;④ 考虑合并有MP或CP肺炎,可以联合使用大环内酯类+头孢曲松/头孢噻肟。
二、痰细菌培养出报告时、头孢吡肟治疗是否无效?
三、大肠埃希菌产ESBLs菌是否致病菌?培养次数?细菌半定量?
四、如头孢吡肟治疗无效,大肠埃希菌产ESBLs菌确实是致病菌,危重症可选碳青霉稀类,否则可选哌拉西林钠他唑巴坦。头孢吡肟+哌拉西林钠他唑巴坦没有必要!
愿听各位大师意见。

另外《儿童社区获得性肺炎管理指南》有一段我不大理解:重症CAP 肠杆菌科细菌(大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌等):不产ESBLs菌首选头孢他啶、头孢哌酮、替卡西林/ 克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦等,产ESBLs菌首选亚胺培南、美罗培南、帕尼培南。产AmpC酶者可首选头孢吡肟。

为什么不产酶的肠杆菌科细菌首选β-内酰胺类+酶抑制剂?
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发表于 2009-12-23 22:12 | 显示全部楼层
该结果不可信!小儿肺炎很少是由大肠埃希菌引起的。但该菌在新生儿中有一定比例,主要是因为洗(吸)入羊水导致感染。
在幼儿中肺炎主要是病毒和一些苛养性细菌,如肺炎球菌、流感杆菌、卡他莫拉菌等。另外,肺炎克雷伯菌、化脓性链球菌和金黄色葡萄球菌也有较小比例。

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 楼主| 发表于 2009-12-23 22:32 | 显示全部楼层
补充:患儿是重症肺炎,但结果回报时病情已有好转。不知联用目的是什么?是在查出院病历时看到这份病历的,没有和主管医生讨论。(dairen360帖)
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发表于 2009-12-23 22:48 | 显示全部楼层
该结果不可信!小儿肺炎很少是由大肠埃希菌引起的。但该菌在新生儿中有一定比例,主要是因为洗(吸)入羊水导致感染。
在幼儿中肺炎主要是病毒和一些苛养性细菌,如肺炎球菌、流感杆菌、卡他莫拉菌等。另外,肺炎克 ...
巴斯德之徒 发表于 2009-12-23 22:12


非常赞成巴版的观点,大肠埃希菌肺炎基本上仅见于新生儿。3岁幼儿很少见。这3年我们1例没见到。
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发表于 2009-12-24 09:40 | 显示全部楼层
如果治疗有效(重症病例48小时看效果),痰培养结果仅供参考。但在临床上医生往往对自己的经验治疗缺乏信心,有时过度不分青红皂白依赖实验室结果,造成无原则应用包括联合应用抗菌药物,暂且不说有可能产生拮抗作用,无谓地增加了药物的副作用、病人的经济负担和细菌的耐药性。。。。
另外,对于轻-中症可以升阶梯治疗,但对于重症病例还是需要“重拳猛击的”,为患者争取时间。。。

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发表于 2009-12-24 11:25 | 显示全部楼层
回复海管:“为什么不产酶的肠杆菌科细菌首选β-内酰胺类+酶抑制剂? ”
            不产酶的肠杆菌科细菌虽然不产酶,但肠杆菌细菌多数具有诱酶作用。

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gjs661 + 6 谢谢您的解答!

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发表于 2009-12-24 11:27 | 显示全部楼层
本帖最后由 桃子妖妖 于 2009-12-24 11:30 编辑

产ESBLs菌首选亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等,也可选:四代头孢或者大剂量舒普深,联用哌拉西林/他唑巴坦没意义,还加重细菌耐药。
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发表于 2009-12-24 11:48 | 显示全部楼层
4# zhangfh
能否这样理解:患儿是重症肺炎,经验用药选择了头孢吡肟;而等到病原体监测报告出来时,患儿的症状已好转,医师认为前面的用药有效,不愿放弃。而管理部门有要求根据药敏用药,所以再根据药敏加个药,二全齐美。:pikhmn

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发表于 2009-12-24 11:59 | 显示全部楼层
经验治疗固然对重症患者有必要,但一旦做完药敏还是应该以药敏实验为主的。
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