【感染科普笔记2023-12-27】李小龙丨感染性疾病职业暴露后处理

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讲者｜李小龙（郑州市第六人民医院）
整理｜李小龙（郑州市第六人民医院）
审核｜蓝雪0816
来源｜郑州市院感质控中心
我国HIV/AIDS患者基数庞大，且每年呈递增趋势，乙肝病毒携带率约为7.3%左右，即每13人中有1人为携带者；丙型肝炎病毒感染患者约1000万人，且发病例数正在逐年上升；梅毒在我国死灰复燃后，迅速蔓延，发病已呈几何式增加。另外随着现代医疗技术的进步，各种侵入性检查和治疗操作的增多以及疾病谱的变化，使得医务人员职业暴露的危险性不断增大。职业暴露后的标准化处理，能够有效预防职业暴露后相关医院感染的发生。河南省传染病医院主要收治艾滋病、病毒性肝炎、肺结核、梅毒、布氏菌病、水痘、疟疾等传染性疾病患者，相比较综合医院，工作人员会更加频繁接触到职业暴露危险因素，目前未发生职业暴露导致的医院感染。郑州市第六人民医院李小龙结合河南省传染病医院经验分享医务人员发生感染性疾病职业暴露后该如何进行规范的处理。



一、职业暴露原因
尽管进行了相关知识的培训，职业暴露在不同岗位的人群中仍均有发生，河南省传染病医院2019、2020年间发生了66人次职业暴露情况，医生和护士是主要的高危人群，尤其是护士，以锐器伤为主。护士因工作特殊性，与感染者接触率较高，医疗活动中各种有创操作多，暴露于患者血液、体液、分泌物及排泄物概率高，应该重点防护，其他院内工作人员也不容忽视。外科系统职业暴露占全院职业暴露人员的 30.3%，是职业暴露发生的高风险科室，应将外科系统工作人员列为重点培训教育对象。另外，重症监护病房职业暴露发生率也比较高，这可能与重症监护病房收治的患者相比其他科室来说接受各种有创性操作的机会更多，床护比基本达不到要求，医务人员更易产生职业紧张有关。锐器伤多发生在静脉采血样、输血、输液、针帽回盖、针头及锐器处理回收、传输体液、注射器转移时。导致锐器伤的高危行为主要包括注射器使用后双手回套针帽、利器盒放置位置不当、处理锐器时视线不佳、利器盒去盖使用、利器盒装载过量、锐器使用后处理不及时、锐器不丢入利器盒、徒手分离注射器和针头、用手直接抓取/挤压污物，直接接触污染的针头、刀片、破损玻璃等锐器、徒手持锐器转运、穿刺/拔针操作时，光线不足、体位不稳、患者不配合、徒手传递利器、徒手缝合创口、徒手安装或拆卸手术刀片；黏膜暴露常见暴露原因采集各种血液、体液标本，护理大小便失禁患者，处理各种引流，抢救、手术过程中血液、体液喷溅，未使用防护措施，手存在皲裂或微小破损。

二、职业暴露后处理
院内需成立职业暴露应急处理管理组织体系，由医务科、护理部、感染防控科、疾病预防控制科、药学部、医学装备科等部门及临床感染防控小组组成，负责：（1）对职业暴露进行定性，判断职业暴露是否成立；（2）对职业暴露的风险级别进行评估；(3)提出职业暴露的处理措施；(4)对职业暴露者进行心理干预。
职业暴露后不仅对医疗从业人员身心健康造成危害，产生恐惧症、焦虑和压力，还会造成社会对艾滋病的恐慌。发生职业暴露后，应根据暴露途径和暴露源传染病感染情况，遵循“早处理、早报告、早评估、早用药、定期随访”的原则及早开展应急处置。

（一）应急处理
1.皮肤刺伤
立即从近心端向远心端挤压，在伤口旁端轻轻挤压，不得进行伤口的局部挤压，创伤面较大时可从伤口两侧挤压，尽可能挤出损伤处血液；洗手液和清水冲洗，流动水下冲洗3～5min；75%酒精或0.5%吉尔碘消毒；根据创伤面的大小进行适当的包扎处理。

2.黏膜暴露
（1）眼睑黏膜暴露
操作者实施手卫生后将受水器放置于暴露者颧骨下方，暴露者取坐位，将头向后仰呈45°且向暴露侧倾斜。操作者将16号针头插入0.9%氯化钠注射液（250ml）内，操作者一手将暴露者上、下眼睑分开，另一手挤压注射液，由眼部内眦向外眦冲洗，嘱暴露者将眼球向各方向转动彻底冲洗暴露部位，无菌纱布擦拭流出的液体。
（2）口鼻等其他黏膜暴露立即用大量生理盐水或清水反复冲洗。
（3）完整的皮肤污染抗菌洗手液或清水冲洗，常规皮肤消毒。
（4）呼吸道暴露采取措施保护呼吸道，手卫生后，用手捂住口罩或紧急外加一层口罩等；手卫生，根据情况可用清水、0.1%过氧化氢溶液、碘伏等清洁消毒口腔、鼻腔。
（二）报告
工作人员发生职业暴露后，判断暴露源性质，非阳性不需再做进一步处理；暴露源阳性者报告科室主任或护士长，并上报感染防控科，填写职业暴露信息：职业暴露发生的时间、地点及经过、暴露方式、暴露的具体部位及损伤程度、暴露源种类、处理方法及处理经过等相关信息。
（三）评估
尽快组织专家对其进行风险评估，以确认职业暴露人员是否需要预防用药和心理疏导等，用药按专家提供方案进行，并对职业暴露人员进行跟踪监测、随访。

• 工作人员发生艾滋病病毒职业暴露，立即前往感染与免疫门诊就诊，根据专家评估意见进行药物阻断，至感染防控科领取《HIV暴露取药通知单》。
• 工作人员发生乙型、丙型肝炎病毒职业暴露，立即前往肝病门诊就诊，根据专家评估意见进行药物阻断。
• 工作人员发生梅毒职业暴露，立即前往皮肤性病科门诊就诊，根据专家评估意见进行药物阻断。
• 工作人员发生呼吸道职业暴露，根据具体情况，依据专家风险评估确定是否需要隔离医学观察、预防用药、心理疏导等。
  

（四）用药及随访
1.HIV暴露后
（1）根据暴露级别和暴露源病毒载量水平实施预防性用药；
（2）预防性用药应当在发生HIV职业暴露后，应尽可能在最短的时间内(尽可能在2 h 内)进行预防性用药，最好在24 h内，但不超过72 h，连续服用28 d。第6周、 12周、6个月、12个月进行HIV抗体检测。
（3）PEP用药方案：①拉米夫定片（3TC）+富马酸替诺福韦二吡呋酯片（TDF）+多替拉韦钠片（DTG） (推荐方案）；②恩曲他滨替诺福韦片（FTC/TDF）+多替拉韦钠（DTG）；③必妥维。
（4）12周、6个月、12个月进行HIV抗体检测。
（5）暴露人员进行PEP药物不良反应及耐受性评估，提高治疗依从性，同时加强人文关怀、心理辅导，可帮助快速度过心理应激期，降低或消除紧张、焦虑情绪。
2.乙肝暴露后



（1）乙肝高效价免疫球蛋白应在暴露后尽早使用。最好在48小时内，最迟不超过一周。
（2）在第4周、8周、12 周进行乙肝两对半检测。

3.HCV暴露后
（1）进行HCV抗体和丙氨酸转氨酶水平监测，并在3～6个月时追踪检测；
（2）如果要求进行HCV感染的早期诊断，可于4～6周时检测HCV的RNA；
（3）无推荐用接触后预防措施，有文献建议：可酌情应用干扰素+利巴韦林联合治疗，a-干扰素180ug/0.5ml qd + 利巴韦林300mg tid，×3天。
（4）抗丙肝病毒药物索非布韦等，抗丙型肝炎效果理想，未来可能用于HCV职业暴露后丙型肝炎感染的预防。
多种传染病共感染作为暴露源虽不多见，但不应忽视，应当针对暴露源的情况进行全面预防。不明原因的暴露源占14.5%，主要发生在二次处理医废时发生的暴露，无法追踪暴露源，导致后期阻断措施和追踪没有针对性，危害巨大。

4.梅毒暴露后
（1）暴露源（患者）非梅毒螺旋体抗原血清实验 RPR（或 VDRL) 呈现阳性，应加做梅毒特异性抗TPHA确认，若仍为阳性，暴露者应尽早接受青霉素药物治疗，愈早治疗，感染梅毒的机率低。
（2）推荐用药方案：苄星青霉素（长效西林）240万单位，每周一次，每侧臂部注射120万 单位/次，连续注射两周。对青霉素过敏者可选用红霉素等。
（3）停药后4周、12周进行梅毒抗体检测。
三、院外HIV暴露人员取药阻断流程
（一）携带身份证复印件；
（二）携带暴露人员单位证明原件（加盖公章）或其单位感染防控科开具的处置证明（加盖公章）；
（三）由我院艾滋病科或感染与免疫门诊医师开具的免费艾滋病抗病毒药物处方 （一式两份，一份交由药房取药，一份留存备案）；
（四）《HIV暴露后预防（PEP）知情同意书》；
（五）《HIV暴露后预防(PEP)记录表》 ；
（六）感染科门诊咨询。

小 结
因为医务人员职业暴露风险大，医疗机构需重视职业暴露的预防以及职业暴露后的处理。每位熟练掌握职业暴露后处理流程。工作人员发生HIV职业暴露后进行药物阻断。
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封面图片来自网络图文：王小虾

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