【感染科普笔记2023-11-18】乔甫丨艰难梭菌的主动筛查及感染防控

nionline

讲者丨乔甫（四川大学华西医院）
整理丨刘水桂（南昌三三四医院）
审核丨蓝雪0816
来源丨上海市级医院院感防控技能培训基地

艰难梭菌是一种革兰氏阳性菌，其引发的感染已经在全球范围内造成重大的健康和经济负担，近年来引起人们的重视。艰难梭菌已经成为医院感染的第一位病原体，过去曾长期认为艰难梭菌不致病。目前发现15%～25%的抗菌药物相关性腹泻、50%～75%的抗菌药物相关性结肠炎及95%～100%的伪膜性肠炎会导致艰难梭菌感染（CDI）。四川大学华西医院的乔甫教授在《艰难梭菌的主动筛查及感染防控》中详细介绍了CDI流行病学、检测方法、诊断流程、监测方式及意义、防控措施，这对今后帮助临床医务人员正确处理CDI有重要意义。

一、艰难梭菌感染的流行病学

艰难梭菌是最常见的医院感染病原体，占医院感染的12.1%，其次才是金黄色葡萄球菌，占10.7%。美国研究发现，医院获得性CDI发病率为92.8/万，社区获得性CDI发病率48.2/万，2011年估计死亡29300人。湘雅医院的研究发现，其多个ICU中医院获得性艰难梭菌感染（HA-CDI）发生率高达14.1/万患者日。四川大学华西医院的研究发现，其ICU中CDI发生率25.2/万患者日。我国住院腹泻患者艰难梭菌感染率的荟萃分析显示，艰难梭菌整体合并感染率为19%（95%CI为16～22），抗菌药物相关腹泻患者的艰难梭菌感染率为19%（95%CI为13～24）。近5年共有50项研究被纳入荟萃分析，中国CDI的总患病率为11.4%（2696/26852）。过去曾长期认为不致病，但目前却发现15%～25%的抗菌药物相关性腹泻、50%～75%的抗菌药物相关性结肠炎及95%～100%的伪膜性肠炎会导致CDI。

二、哪些患者处于危险之中

具备以下特征的患者存在较高的发生CDI的风险，包括：

• 老年患者。
• 住院时间长。
• 患严重基础疾病。
• 长期使用广谱抗菌药物（如广谱的二、三代头孢菌素、广谱青霉素、克林霉素、氟喹诺酮类）。
• 机体存在免疫抑制（包括恶性肿瘤和器官移植等因素）。
• 使用质子泵抑制剂或其他抑酸剂的患者。
  

三、艰难梭菌检测方法

（一）艰难梭菌不同检测方法

表1艰难梭菌感染不同诊断方法优缺点比较


GDH：谷氨酸脱氢酶；CCTA：细胞毒性试验；TC：产毒素培养；EIAs：酶免疫方法；NAATs：核酸扩增试验
（二）艰难梭菌实验室诊断流程综合考虑不同方法的敏感度、特异性、耗时、费用等因素，推荐使用三步法或两步法进行CDI诊断。


图1 艰难梭菌感染推荐实验室诊断流程三步法和二步法
（三）2017年IDSA/SHEA关于艰难梭菌感染临床实践指南更新对检测方法的推荐在明确患者24小时内不明原因腹泻3次，且未服用泻药，即可单独使用核酸扩增法或核酸扩增加毒素EIA法检测，但不推荐只使用毒素EIA法。
（四）艰难梭菌快速分子诊断方法对患者费用和住院时间的影响
与传统的毒素试验相比，如果使用快速PCR作为常规检测，可减少患者的住院天数，阳性患者减少4.88天，阴性患者减少7.03天。
同时患者的医疗费用也明显降低，平均每位CDI疑似患者可节约多至2292.62英镑的费用。
四、艰难梭菌的监测
（一）CDI定义
开展监测前必须有明确的监测定义，一般来说，要诊断CDI必须满足以下标准中的一条。

• 腹泻样粪便或者发生中毒性巨结肠，并且粪便中艰难梭菌毒素A和/或B检测阳性。
• 通过培养或其他方法（如PCR）从粪便中检测出产毒性艰难梭菌。
• 消化道内镜检查发现下消化道伪膜性肠炎。
• 从内镜检查、手术或尸检获取的结肠病理标本中发现有艰难梭菌感染（伴或不伴腹泻）的组织病理学证据。
  

（二）新发CDI的定义
新发CDI定义为：

• 初次出现CDI感染的症状并且实验室检测阳性的患者。
• 在上一次CDI感染的八周后，出现新的CDI的临床症状并且验室检测阳性的患者。
  

（三）复发CDI定义
复发CDI定义为：在上一次CDI感染后的2周至～8周内，出现新的CDI的临床症状并且实验室检测阳性的患者，不管上一次CDI发生在什么地方。
（四）阳性病例纳入和排除标准

• 纳入标准
  

（1）有CDI症状出现，且不管患者入院时是否已经开展了CDI的监测。
（2）患者在入院时已出现CDI症状和体征，即使入院前已经诊断了CDI（例如门诊已经诊断）。
（3）CDI的复发病例。
（4）对于2岁以下的儿童，仅纳入有临床症状、体征的患者。原因在于许多儿童是CD的无症状定植者。
2.排除标准
日间病例，包括日间手术患者、入住急诊的患者、门诊透析患者等。


（五）如何区分医院感染病例和社区病例根据监测的需求，可以将CDI分为医疗保健相关性CDI（HA-CDI）、社区获得性CDI（CA-CDI）和不确定三种类型。

• 医疗保健相关性CDI（HA-CDI）：在入院48小时后及以后发生的CDI以及住院患者出院后4周内发生的CDI。
• 社区获得性CDI（CA-CDI）定义为：①在社区发生并且过去12周内没有住院史。②在入院的48小时内发生的CDI，并且在过去的12周内没有住院史。
• 如果CDI发生在患者出院后的4周～8周，则不能明确该病例是医院感染病例还是社区感染病例。
  

图2 CDI不同分类的时间图
（六）开展监测方式及建议
医院应根据本地区和本院内CDI的流行情况开展CDI感染的监测，开展监测时要使用统一的标准的监测定义。医务人员及时沟通，医院内部建立上报机制，及时发现暴发。
根据CDI发生率高低采取不同的监测方式。如果本院CDI发生率较少，需定期统计CDI的发病情况。如果本院CDI发生率较高，应开展CDI的目标性监测，调查并分析每1例CDI患者，同时定期进行数据的统计和分析。监测时间需持续12个月以上，条件不允许时至少监测3个月。
CDI医院感染率=（HA-CDI）/同期住院患者日数×10000
五、艰难梭菌的防控
（一）医院层面的预防策略

• 抗菌药物的管理
  

（1）医院减少与艰难梭菌感染相关的高危抗菌药物（如：广谱二代和三代头孢菌素、氟喹诺酮、克林霉素等）的使用数量、频率和持续时间。
（2）在医院内持续推进、落实抗菌药物管理项目。
（3）医院应基于本地的艰难梭菌感染的实际情况确定需要重点管理的抗菌药物。
2.培训和教育
（1）医院工作人员：由于包括临床一线人员，保洁人员以及各类辅助人员在内的工作人员，可能会持续暴露于被病人潜在污染的环境中，这需要针对所有人群开展CDI的预防培训教育活动，应当包括以下内容：
①CDI致病机理、危险因素、当地和/或本院的流行病学特征。
②CDI可能污染的环境、常规的传播途径、预防发生交叉感染的措施，包括适宜的手卫生方法、个人防护用品的使用、接触隔离、环境清洁与消毒等。
③作为临床一线人员，还需掌握诊治艰难梭菌感染的能力及了解CDI感染率的计算。
④医院感染管理专业人员还必须掌握如何确定是否HA-CDI以及如何开展监测和计算CDI的率。
⑤环境清洁人员应重点强调手卫生、环境清洁与消毒措施。
（2）患者及其家属：可以采用口头的语言培训，也可利用宣传彩页、视频等，宣教内容包括以下方面：
①艰难梭菌的基础知识。
②接触隔离的要素和理由、手卫生作为CDI预防措施的意义及必要性。
③在院内及出院后对家庭成员和探视者造成艰难梭菌传播的风险。
④处于急性腹泻期人员不宜探视患者。


（二）患者管理防控

• 采用物理屏障隔离
  

条件允许，病人住单间病房。如果无法保证单间，将CDI患者集中安置，单个病房优先考虑大小便失禁的患者，不要将CDI患者与其他MRSA等多重耐药患者集中安置，两个患者之间更换隔离服和手套。在门口、床头等醒目位置设置接触隔离警示牌，提示医务人员做好个人防护。
2.采用行为屏障隔离
医务人员进入房间穿隔离衣和手套，有可见污染、接触被粪便污染的表面或物品后，从污染到清洁的操作时手套应该立即更换。医务人员离开房间脱隔离衣和手套，并做好手卫生。诊疗设备专人专用。共用时尽量不要将设备带入病房（如血糖仪），并明确清洁消毒责任人。限制人员进出，谢绝访客。解除隔离时间，感染患者隔离至腹泻症状消失后48小时。强化措施时需把患者隔离至出院。定植患者目前无证据支持需要隔离。
3.手卫生防控
医务人员优先使用洗手液和水做手卫生。酒精不能杀灭芽孢，对使用含醇的速干手消毒液预防CDI有争议。
4.环境清洁和消毒防控
（1）推荐使用2000～5000mg/L的含氯消毒剂，其他消毒剂有过氧乙酸、二氧化氯等，使用时遵说明书。需要注意的是消毒剂浓度和作用时间：1%（10000mg/L）过氧乙酸需作用5min；1000mg/L二氧化氯需作用30min。
（2）注意病室外的污染，在CDI隔离病房外23%的环境表面受到污染，其中污染占比情况如下：31%的医生工作站、10%的护士工作站、21%的便携式设备（血氧饱和度探针、护理车、条码仪等）。检查发现73%污染与隔离的CDI患者的菌种同源。
5.监督措施的依从性
（1）院级层面：感控人员在发现CDI的后到科室监督防控措施的落实情况；督导内容有手卫生及清洁消毒等。
（2）科级层面：感控护士督促本科室隔离情况，清洁消毒落实情况。


六、艰难梭菌暴发时应急处理
当发生艰难梭菌相关性腹泻暴发时，所有卫生措施都应加强。具体措施有：①增加清洁消毒次数、加强手卫生管理、加强抗菌药物管理等。②对病人实施单间隔离或集中安置。③病人实行分组诊疗，使用专用厕所或便盆。④对病人隔离至无症状后48h，必要时延长至出院。⑤治疗效果不佳时，关闭病房。
小 结CDI对患者的危害极大，增加病人的住院费用甚至会造成病人死亡，需要采取不同的检测方法及时检测，并按照实验室诊断流程进行检测。医院应根据检测结果采取快速准确的诊断，早识别早隔离患者，做好标准预防措施，合理使用抗菌药物，加强环境清洁消毒等，以达到降低CDI的目的。
本文链接：https://mp.weixin.qq.com/s/Xi_jXqnpGvGtQbm3RWlRNw
欢迎投稿：sific2007@163.com“本平台所有文章欢迎大家转发到朋友圈、群内学习，但若需转载至公众号或其它平台发布，请先联系小编确认同意”封面图片来自网络图文：王小虾

LJMX0211

谢谢老师分享，又涨知识了