【感染科普笔记2023-11-2】龚智翔丨新冠二次感染——“第二波”新冠感染的应对实践

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整理丨龚智翔（同济大学附属上海第四人民院感染科）

整理丨刘娜（威海市立医院）
审核丨王玉兰
来源丨SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会

新冠病毒感染将在未来与人类长期共存，新冠感染后有哪些后遗症？早期抗病毒治疗的重要性如何？抗病毒药物奈玛特韦/利托那韦的疗效如何？医院如何面对新冠感染医疗资源的挤兑？在SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会上来自上海第四人民医院的龚智翔教授将国内外新冠感染现状、参与应对新冠疫情防控及诊治的实践经验进行了分享。



一、全球流调分析
2022年12月7日国家卫生健康委员重新优化调整全国性疫情防控策略后，全国包括上海开始了第二波的新冠感染。香港与中国大陆防控措施类似，香港数据有参考意义， 2022年12月份到2023年4月国内大陆数据跟香港数据比较吻合。按照香港模式推测大陆疫情模式再继续发展，9、10月份时会有第三波疫情，要做好准备。美国纽约州新冠流行趋势图，欧美国家跟我国防控措施不一样，流行趋势对我国不适用。但其中数据启示：每一波病毒变异导致第二次感染率增加，引起新冠病毒感染流行率提升。国内疾控中心流行趋势图，从4月份新冠病毒阳性上升，二次感染比例有所抬头。
二、新冠二次感染和新冠后遗症
（一）nature medicine发表一篇文章，提示高风险人群再次感染新冠病毒后，死亡、住院治疗、后遗症风险进一步增加。数据来自于美国退役军人，退役军人一般合并症、并发症比较多，数据推广到整个人群有争议。新冠病毒后遗症有呼吸系统症状、精神健康状况包括睡眠不足、失眠、肌肉酸痛、头痛风险增加。柳叶刀文章显示长新冠出院一年之后，仍然有71%人患有后遗症，导致心血管疾病风险增加，肾脏不良风险上升7成。伯明翰大学长新冠研究，新冠风险包括年龄、高龄、吸烟、肥胖，各种并发症等，与新冠重症化风险高危因素类似。重症高危人群叫“老慢支缺胖烟”；老指年龄大于60岁，慢指有慢性基础性疾病，缺指免疫缺陷病人，胖指BMI指数大于30和晚期妊娠人体重比较胖，烟指重度吸烟患者。这些人群提倡尽早使用抗病毒药物进行治疗。
（二）新冠二次感染比例有所增加，要时刻关注。第二新冠后遗症累及全身多个脏器，症状多样，发病率高，后遗症风险与症状严重程度有关。风险因素与重症高危人群重合，要警惕新冠后遗症，能够尽早开展抗病毒治疗。
三、早期抗病毒治疗的重要性
（一）新冠病毒侵犯呼吸系统、全身各个脏器如肾、肠道、心肌等。ACE2受体广泛分布，新冠病毒通过该受体侵犯到各个脏器。新冠病毒载量在感染后早期阶段达到高峰。
（二）中国广州第八人民医院一项研究，在症状出现早期可检测到新冠病毒核酸，第二天新冠检测到核酸水平比较高。借鉴流感、水痘复发性疱疹以及肺炎等抗病毒治疗经验，新冠抗病毒治疗早期进行抗病毒治疗、阻断病毒向呼吸道内皮和神经传播，从而预防肺炎和其他并发症。最佳状况：新冠病毒感染确诊时立即启动新冠抗病毒治疗。
四、抗病毒药物奈玛特韦/利托那韦的疗效
（一）目前国内上市6款抗新冠药物，其中两款为进口药。美国CDC研究发现既往感染新冠患者再次使用小分子抗病毒药物，能大幅度降低住院风险，要尽早使用，症状出现3日内使用奈玛特韦/利托那韦抗病毒治疗，可迅速降低病毒10倍载量。使用奈玛特韦/利托那韦治疗显著降低CT值，5～7天检测比对照组多降低3～4个CT值，病毒载量比对照组再降低10倍左右。与安慰剂相比，奈玛特韦/利托那韦能够迅速缓解消除新冠病毒感染症状，缩短两到三天。与安慰剂比显著降低新冠病毒感染症状持续时间，缩短三天，显著减轻症状。最新研究评估奈玛特韦/利托那韦能够降低新冠病毒感染后遗症风险、新冠住院和死亡风险。接种过疫苗、既往感染过新冠，能够降低新冠后遗症风险。后遗症包括心律失常、缺血性疾病、肺栓塞，深静脉血栓形成、糖尿病。莫罗拉韦在某些情况下不能降低既往新冠病毒感染和糖尿病低密度载量人群住院与死亡风险，有些数据有矛盾，莫罗拉韦在欧盟没有批准用于治疗相关病毒感染。
（二）6种抗病毒药物中奈玛特韦/利托那韦，唯一被WHO强烈推荐用于治疗新冠，临床数据比较充足。国产四个药临床数据不充足。但上海第四人民医院发热门诊，使用瑞米德韦比较多，目前为止用了将近两三千盒，效果比较好。下一步整理相关数据发表到国内和国际期刊。
五、 上海市第四人民医院应对新冠社会疫情实践进行汇报
（一）上海市第四人民医院在2022上半年上海保卫战期间，是虹口区唯一的定点医院。虹口区是上海市老龄化人口最高区，去年年底政策放开时压力巨大。2022年12月院党委发出了决战动员令，在区卫健委和民政局指导下派遣小分队提前介入到养老院和护理院。
（二）讲者有幸成为小分队成员之一，落实下面四项措施

• 早发现早处理。依靠民政部门组织新冠监测和日报系统，第一时间获取新发阳性病例及时干预。随着后续工作推进，出现发热、气促、氧饱和度低临床表现，纳入到监测范围密切随访，有利于早期发现患者。
• 基于科学依据用药，通过医院储备小分子抗病毒药对养老院提早进行干预。对养老院及护理院患者早期糖皮质激素和抗病毒治疗。WHO推荐用药：抗病毒药治疗、糖皮质激素、白介六受体拮抗剂等；不推荐：单克隆抗体，因病毒变异后单克隆抗体针对原始毒株效果差。奈玛特韦/利托那韦根据肾功能进行使用调整。肌酐清除率大于60足量使用，小于60大于30半量使用，小于30不予使用。奈玛特韦/利托那韦使用重点强调合并用药审查。
• 医疗举措体现专业性。总结口诀3加X，3指抗病毒治疗、免疫治疗激素使用、抗凝治疗。X包括氧疗服务、通气营养支持、水电解质平衡、护理团队远程压疮处理。
• 团队协作，在卫健委和民政局领导下协作区域诊疗中心四院和社区卫生中心及养老院，把有限医疗资源发挥到最大效果。养老院负责照顾，家庭医生负责对重点患者巡视管理，将转诊意见与四院诊疗中心医生进行沟通。养老院病人去年上半年感染过的新冠后对去年下半年的感染有保护作用，预防再感染率77%左右，预防新冠死亡效率95%左右。
  

（三）上海市四院发热门诊， 新冠就诊数据从5月份开始明显上升，二次新冠阳性感染率逐步增高。四院单独设置感染楼，感染楼设施设备比较齐全，但空间狭小。医院开发手机中英文挂号程序，出报告后回诊自动排号程序。开发预问诊程序，自动填充到诊疗系统，缩短医生问诊时间，提高工作效率。做好新冠科普进一步提高效率。
小 结
针对流感样症状新冠、重症高风险患者，应该及早开展抗原核酸筛查，筛查出高风险新冠患者，及早启动抗新冠病毒治疗。
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封面图片来自网络图文：王小虾

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