【感染科普笔记2023-10-30】许洁丨以临床医生的视角看耐药菌防控

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讲者丨许洁（上海第九人民医院感染科）
整理丨茅一萍（徐州医科大学附属医院）
审核丨蓝雪0816
来源丨SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会

细菌耐药对人类公共卫生安全造成重大威胁，造成患者治疗失败、医疗费用增加、病死率上升，给临床治疗带来了极大的困难。在SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会上，上海第九人民医院感染科许洁教授从临床医生的角度给我们分享了耐药菌防控，现整理如下。



一、名词术语

• 多重耐药菌（Multidrug Resistant Organisms，MDRO）：指对通常敏感的3类或更多（每类中的一种或更多）抗菌药物同时呈现耐药的细菌，多重耐药也包括泛耐药（XDR）和全耐药（PDR）。
• 泛耐药（Extensive Drug Resistance，XDR）：对可用药物除了2类或1类之外，其余（每类中的1种或更多）均不敏感。
• 全耐药（Pan Drug Resistantce，PDR）：对可用药物均不敏感。
  

二、流行病学

• 不同监测网、地区、医院及同一医院不同科室，不同时期，MDRO监测结果可能存在不同。
• 2022年CHNEIT多重耐药菌检出结果显示，MRSA：28.7%；耐万古霉素粪肠球菌和屎肠球菌分别为：0.1%，2.2%; CRE-coil：9.7%～12.5%; CRKP、CRAB、CRPA对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为：96%和96.9%，99.6%和99.8%，96.3%和76.8%。
• 耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌的检出率近几年处于平稳或下降趋势，但总体依旧处于高位；MRSA的检出率近几年呈下降趋势，首次低于30%（28.7%）。
  

三、临床常见多重耐药菌判定

• 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）判断方法：药敏单上标注苯唑西林耐药。
• 耐万古霉素肠球菌（VRE）判断方法：药敏单上标注万古霉素耐药。
• 产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）肠杆菌科细菌（克雷伯菌属及大肠杆菌最为多见，也见于变形杆菌等肠杆菌）判断方法：药敏单上标注ESBL阳性。
• 耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE主要为大肠埃希菌、克雷伯氏杆菌、奇异变形杆菌）判断方法：药敏单上标注碳青霉烯类耐药。
• 耐碳青霉烯类抗菌药物的鲍曼不动杆菌（CRAB）/铜绿假单胞菌（CRPA）判断方法：药敏单上标注碳青霉烯类耐药。
• 多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）/铜绿假单胞菌（MDR-PA）判断方法：药敏单上标注头孢菌素类、碳青霉烯类、喹诺酮类、氨基糖苷类、酶抑制剂类等5类中的3类及3类以上耐药的即是此类耐药菌；如果是5类均耐药即为泛耐药的鲍曼不动杆菌（PDR-AB）/铜绿假单胞菌（MDR-PA）。
  

四、MDRO相关介绍
（一）多重耐药菌医院感染的重点部门及重点人群

• 重点部门：重症监护病房、新生儿室、血液病科、呼吸科病房、神经科病房。
• 重点人群：长期收治在ICU的患者、接受过广谱抗菌药物治疗的患者、抗菌药物治疗效果不佳的患者、意识障碍、入院基础功能差伴有相关基础疾病的患者、化疗、皮质激素治疗、粒细胞缺乏、接受侵入性操作的患者。
  

（二）MDRO产生和传播

• 主要来源：30%～40%来自于医务工作者手; 20%～25%来自抗生素选择压力; 20%～25%社区获得性病原菌；20%来源不明（如环境污染或工作人员携带）；
• 传播源：医院内MDRO的传播源包括生物性和非生物性传播源：①生物性传播源：主要是MDRO感染患者及携带者；②非生物性传播源：被MDRO污染的医疗器械、环境等构成；
• 传播途径：接触传播：MDRO医院内传播的最重要途径；飞沫传播：咳嗽能使口咽部及呼吸道德MDRO通过飞沫传播；空气传播：空调出风口被MDRO污染时可发生空气传播；其他产生飞沫或气溶胶的操作也可导致MDRO传播风险增加。
  

（三）MDRO医院感染的主要危害

• 病死率增加：MDRO感染患者病死率高于未感染患者。
• 时间延长：感染者住院时间延长。
• 费用增加：用于感染诊断治疗的费用增加。
• 风险升高：抗菌药物不良反应的风险增加。
• 成为传染源。
  

（四）MDRO鉴别
MDRO监测是医院感染防控措施的重要组成部分，通过病例监测可以达到以下目的：①可及时发现MDRO定植或感染的患者；②通过环境卫生学监测：③了解环境MDRO污染情况；④通过细菌耐药鉴别：⑤掌握MDRO现状及变化趋势，发现新的MDRO，评估针对MDRO医院感染干预措施的效果等；⑥抗菌药物使用监测：⑦掌握各临床科室抗生素使用情况。
五、MDRO医院感染预防及控制要点
（一）手卫生
手卫生是预防和控制耐药菌传播最基础、最有效、最经济的策略，如果不了解手卫生知识，不能正确认识到手卫生的重要性，就极有可能成为医院感染的传染源或传播媒介。
最新调查显示：医疗机构全员手卫生知识知晓率≥90%；手卫生依从率≥60%；手卫生正确率≥75%；重点部门依从率和正确率分别达到75%和90%以上；整体情况较好。
（二）接触预防
MDRO感染或定植的患者需在标准预防的基础上采取接触预防措施；当执行有喷溅操作（如伤口冲洗、吸痰、气管插管等）、护理气管切开的患者和有分泌物喷溅的患者、以及在有证据支持感染或定植源（如烧伤创面）引发传播的环境中工作时，应进行面部防护，如佩戴口罩和护目镜或防护面屏。
（三）患者隔离

• 单间隔离：应优先将CRE、CD感染或定植者安置于单人病房，隔离病室入口处明显隔离标识，隔离病室诊疗用品应专人专用，医务人员和探视者进入隔离病室应执行接触预防措施和手卫生。
• 集中安置：将同一种耐药菌感染或定植者安置在同一间病室或隔离区域，保证足够床间距（≥1.1m），划定护理活动限制区域（物理屏障或划线标注），避免在耐药菌感染或定植者紧邻区留置各种导管，安置有开放伤口或免疫功能低下等易感患者。
  

（四）主动监测：除CRE、MRSA和VRE外，当前阶段主动筛查并非是一线防控措施，而往往作为一线监测控制不佳时或暴发调查的强化防控措施。强烈推荐：MRSA（鼻前庭拭子）、VRE（粪便或直肠拭子）、CRE（粪便或直肠拭子）为一线措施。

• 感染患者监测：及时送检相应的微生物标本进行检测（如培养、核酸检测等）；
• 无症状定植者的主动筛查：无症状的耐药菌定植患者可成为潜在的传染源，对其开展主动筛查有助于早发现、早应对。
  

（五）环境监测
目前《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》、《多重耐药医院感染预防和控制技术指南（试行）》规范未对MDRO的环境监测是否需要常规开展、监测频率及方法作出具体要求。

• 目标性生物检测：怀疑医院感染爆发或疑似爆发医院环境有关时；
• 消毒效果监测：应每季度对重症监护室病房物体表面、医务人员手和空气进行；
• 随时监测：当怀疑医院感染爆发、ICU新建或改建以及病室环境的消毒方法改变时。
  

（六）环境清洁消毒：环境消毒重点在于床单元及高频接触的设备（定期，污染时，终末）。

• 当医院感染爆发或检出MDRO时，应增加清洁与消毒频率，而非增加消毒剂浓度（有效氯400~700mg/L.10min，频次≥2次/天）；
• 被患者血液、体液、分泌物等污染的环境表面（有效氯2000~5000mg/L的消毒剂作用30min）；
• 非艰难梭菌耐药菌感染环境也可以采用季铵盐，或采用季铵盐加紫外线消毒；重复使用的清洁工具应及时清洁消毒、干燥保存。
  

（七）去定植：去定植分为普遍性去定植和目标去定植。

• 术前鼻拭子筛查金黄色葡萄球菌，鼻腔局部涂抹2%莫匹罗星软膏或与葡萄糖酸氯已定（CHG）擦浴联用，可有效降低术后（特别是心脏手术和整形手术）感染风险；
• 在血液病患者中，粘菌素选择性肠道去定植可能有利于在短期内降低MDR/广泛耐药革兰阴性杆菌（XDR-GNB）肠道定植率和BS风险，但不具长期持续效果；
• CDC不推荐对肠道VRE或多重耐药菌革兰阴性杆菌（MDR-GNB）定植患者去定植。
  

（八）多学科协助管理模式

• 抗菌药物管理工作组：由医务、感染科、临床微生物、医院感染管理、信息、质量控制、护理等多学科专家组成，负责抗菌药物管理日常工作。（需要注意：感染科指导抗生素的合理应用主要包括：严格掌握应用指征、尽早实施目标性治疗、正确解读微生物检查结果、结合药物PK/PD特点选择合适的抗菌药物、规范预防用药）。
• 专业技术团队：由包括感染性疾病、药学（尤其临床药学）、临床微生物、医院感染管理相关专业人员组成，为抗菌药物管理提供技术支撑。
  

六、小结
MDRO可通过污染的手、物品等方式导致接触传播，造成医院感染，增加患者的痛苦，延长住院日，增加医疗成本。许教授从感染科医生的视角对耐药控制进行剖析，临床医师需要掌握临床常见多重耐药菌的判定及鉴别，MDRO监测也是医院感染防控措施的重要组成部分，MDRO医院感染预防及控制需要从手卫生、接触预防、患者隔离、主动监测、环境监测、环境清洁消毒、去定植及多学科协助管理八个方面入手，结合医院实际情况，制定合适的干预方法。
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封面图片来自网络图文：王小虾

2242

很全面， 感谢老师分享。

韦文葵

学习了，谢谢老师分享

wuxing718

确实要结合医院实际情况，制定合适的干预方法

靓仔

谢谢老师分享 不同角度思考，站在同一条线

寻觅

学习了，感谢老师分享！

LJMX0211

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