【感染科普笔记2023-10-29】张书宁丨COVID-19与心肌损伤—新冠感染后的心肌炎防治

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讲者丨张书宁（复旦大学附属中山医院）
整理丨刘水桂（南昌三三四医院）
审核丨王玉兰/蓝雪0816
来源丨SIFIC2023“全国感控与耐药感染”联合大会

新冠病毒感染引起的心肌损伤中，心肌炎较为少见。新冠病毒感染引起的心脏损伤在临床表现及严重程度方面个体差异较大，轻者只有轻微的疲劳感和呼吸急促，症状加重者可表现为胸闷、胸痛、心悸和晕厥，危重症患者可导致心源性休克、恶性心律失常甚至死亡。新冠感染后的心肌损伤如何诊断、如何防治？复旦大学附属中山医院张书宁教授在《COVID-19与心肌损伤--新冠感染后的心肌炎防治》中详细介绍了心肌炎的相关知识，这对今后帮助临床医师正确处理新冠感染后的心肌炎有重要意义。



一、COVID-19心肌损伤的机制
SARS-CoV-2通过其表面的S蛋白与血管紧张素转化酶2（ACE2）偶联，引起感染，ACE2大量存在于心脏中。
（一）ACE2的分布

• 肺：Ⅱ型肺泡上皮细胞，会引起呼吸困难、胸痛、咳嗽等。
• 心脏：心肌细胞、内皮细胞、成纤维细胞、周细胞、心外膜脂肪细胞，会引起心肌炎、心律失常、心力衰竭等。
• 其他：肾、神经系统、肝脏、脾、胰腺、胃肠道系统，会引起肾功能损伤、头痛、肝损伤、腹泻等。
  

（二）COVID-19对心肌的直接与间接损伤

• COVID-19对心肌的直接损害心肌细胞中ACE2高表达，SARS-CoV-2经ACE2受体介导进入心肌细胞。在心内膜心肌活检中，通过电子显微镜可直接观察到新冠病毒颗粒。在另一项研究中，研究人员在心肌细胞、成纤维细胞和内皮细胞中检测到新冠病毒颗粒。
• COVID-19对心肌的间接损害①血液高凝状态血液高凝状态会引起血栓栓塞。病毒感染引起的急性炎症反应影响凝血和纤溶系统，以及ACE2 的功能障碍导致 RAAS 的异常激活，引起凝血功能异常。②全身炎症反应  多项研究报告表明，COVID-19感染会导致炎症细胞因子升高，如IL-6、IL-1β、IFN-Y、MCP-1、TNF-a，导致细胞因子风暴，引起血液高凝状态、血管炎症、内皮损伤、心肌损伤等，最终导致COVID-19致命并发症的发生。③内皮功能障碍病毒感染内皮细胞会引起广泛的内皮损伤，引起内皮功能障碍。此外，ACE2下调引起的 RAAS异常激活，炎症细胞因子的释放等也可导致内皮功能障碍。而内皮功能障碍会加重炎症反应，凝血功能异常等，引起恶性循环。④低氧血症ARDS导致的严重缺氧可影响心血管系统。
  

（三）COVID-19引起的心肌炎的发病情况
新冠病毒感染引起的心肌损伤中，心肌炎较为少见，一项研究表明，2020年初在美国新冠病毒流行期间，每1000 例因新冠病毒感染住院患者中有2.4例明确或拟诊心肌炎，而疑似心肌炎为每1000例中4.1例。
二、COVID-19心肌损伤的临床评估
（一）COVID-19心肌损伤的临床病例基本信息
患者，53岁，白人女性，既往无心血管疾病史。1周前出现发热和咳嗽，否认胸痛，呼吸困难等症状，2天前因极度乏力就诊，心电图：ST段弥漫性抬高，T波倒置（V1.aVR）。胸片：未发现明显异常。实验室检查：高敏肌钙蛋白T0.24 ng/mL；CK-MB20.3ng/mL；NT-proBNP5647pg/mL；C反应蛋白1.3mg/dL；冠状动脉造影：无阻塞性冠状动脉疾病的证据。鼻咽拭子核酸检测：COVID-19阳性。MRI：STIR序列显示双心室壁的弥漫性心肌信号高信号，提示间质水肿。诊断：心肌炎（与COVID-19有关）
（二）COVID-19心肌损伤的临床表现
  新冠病毒感染引起的心肌损伤在临床表现及严重程度方面个体差异较大。轻者只有轻微的疲劳感，呼吸急促。症状加重者会出现胸闷、胸痛、心悸和晕厥。危重症患者会出现心源性休克、恶性心律失常甚至死亡。
新冠病毒感染一旦引起暴发性心肌炎将显著增加患者死亡率。其症状主要包括：肺循环淤血（烦燥不安、端坐呼吸、呼吸困难）；心源性休克（血压降低、全身软弱无力、面色苍白、皮肤湿冷、发绀、皮肤花斑样改变、神志模糊、烦躁或昏迷、大汗、少尿或无尿等）。
（三）COVID-19心肌损伤的辅助检查

• COVID-19心肌损伤的实验室检查：cTnl或cTnT水平升高，BNP或NT-proBNP水平升高。
• 心电图表现：①心律失常：窦性心动过速、房性或室性早博、房扑或房颤；②缺血性心电图表现。
• 超声心动图表现：节段性/弥漫性左室收缩功能异常；心室壁增厚；斑点追踪技术对心脏收缩功能异常判断更敏感，有条件推荐应用。
• 心脏磁共振成像表现：弥漫性心肌水肿；晚期钆增强。
• 心内膜下心肌活检表现：心肌细胞变性；坏死相关的炎性心肌浸润。
  

（四）诊断流程


图1 新冠病毒感染相关心肌炎的诊断流程

三、COVID-19心肌损伤的防治
COVID-19心肌损伤的治疗及运动恢复包括5个方面，分别是一般支持治疗、免疫调节治疗、机械循环支持（暴发性心肌炎）、抗病毒治疗、运动恢复。
（一）一般支持治疗
卧床休息，避免情绪刺激与波动，建议3个月内不要从事重体力劳动。清淡饮食，进易消化、富含维生素和蛋白质的食物，少食多餐。鼻导管、面罩吸氧或机械通气正压给氧。促进心肌代谢，应用三磷酸腺苷、辅酶A、辅酶Q10、肌苷、极化液、维生素C等。
（二）免疫调节治疗
近期发表的REMAP-CAP研究显示免疫调节治疗对重症新冠病毒感染患者有良好疗效，推荐新冠病毒感染导致心肌炎患者，可考虑糖皮质激素治疗。推荐静脉给予地塞米松（5～10mq/d，疗程5～10d）或甲强龙（40～80mg/d，疗程5～10d），早期可给予醋酸泼尼松片口服。
目前对免疫球蛋白（IVIG）研究结果仍有争议。相应研究显示，IVIG治疗不降低新冠病毒感染患者住院时间及死亡率，但IVIG作为暴发性心肌炎重要的免疫调节治疗可显著改善患者心脏结构功能及预后。
白细胞介素6（IL-6）抑制剂托珠单抗对重症新冠病毒感染患者有良好的疗效，IL-6升高患者应考虑使用托珠单抗治疗。
（三）机械循环支持（暴发性心肌炎）
暴发性心肌炎是所有心肌炎中最严重的类型，美国在新冠病毒感染疫情期间，急性心肌炎患者中39%有暴发性心肌炎表现，除一般支持治疗和激素+免疫调节治疗之外，必要时需要采用有创呼吸循环支持。
目前，可以短期实现循环支持的设备主要包括：主动脉内球囊反搏泵（IABP）、体外膜肺氧合装置（ECMO）和左心室辅助装置（Impella）。
（四）抗病毒治疗
新冠病毒感染导致心肌炎的主要机制是病毒感染引起的免疫反应和炎症风暴，因此早期有效的抗病毒治疗理论上可以降低患者发生心肌炎的风险。但对于已经发生心肌炎的新冠病毒感染患者，是否需要抗病毒治疗目前存在争议，目前缺乏相关临床研究。抗病毒治疗在重症/暴发性心肌炎中的使用应慎重。
（五）运动恢复的建议 （中国专家共识推荐）

• 新冠病毒感染完全无症状者可休息3d后逐步阶梯式恢复运动。
• 新冠病毒感染有轻中度症状患者建议症状完全消失7d后再逐步阶梯式恢复运动。
• 有严重心肺相关症状的患者建议进行心脏三联检查，若正常可在症状完全消失14d后逐步阶梯式恢复运动；若异常则建议行心脏磁共振（CMR)检查以排除心肌炎。
• 对于明确新冠病毒感染后心肌炎的患者应当停止任何运动至少3～6个月，并且应当在恢复运动前进行严格的评估，并进行阶梯式训练恢复。
  

小 结
新冠病毒感染可以通过直接（病毒侵袭心肌细胞）或间接作用（病毒引发全身炎症反应、血液高凝状态，细胞因子风暴和低氧状态损伤心肌组织）引起心肌损伤。新冠病毒感染引起心肌损伤的主要评估手段包括：症状和体征、三联检查（心电图、超声心动图和心肌酶谱），如需确诊心肌炎还需要CMR或心内膜下心肌活检。新冠病毒感染引起心肌损伤的治疗主要包括：感染早期以Paxlovid和阿兹夫定为主的抗病毒药物治疗及感染趋于重症阶段的激素+免疫调节治疗；在发生暴发性心肌炎时还需要机械循环支持治疗（IABP、ECMO、Impella等），运动的恢复应依据自身症状及检查评估逐阶梯式进行。
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封面图片来自网络图文：王小虾

高山雪莲W

新冠感染后引起的心肌炎损害危害较大，积极的休息与治疗非常必要。
COVID-19心肌损伤的治疗及运动恢复包括5个方面，分别是一般支持治疗、免疫调节治疗、机械循环支持（暴发性心肌炎）、抗病毒治疗、运动恢复。
谢谢黄老师分享！

wuxing718

谢谢分享

怡彩纷呈

感觉新冠过后，明显体力不支，稍微活动一下下，就心慌、心跳加速！
因此，日常的锻炼和运动恢复，真的很重要

845473474

谢谢老师的分享，学习了，收益良多

kr1l6

谢谢老师的分享！收藏了，