下载APP
收藏本站
天天打卡
切换到宽版
账号
自动登录
找回密码
密码
登录
注册
微信登录,快人一步
只需一步,快速开始
快捷导航
感染网
门户
Portal
论坛
BBS
导读
全球洗手日
视频
问答
积分商城
法规文库
新媒体联盟
微信大全
自编书
积分商城
优秀会员
技能提升
直播回放
2024年会
法规文库
专家笔记
视频库
指标解读
感术行动
更多专栏
绑定微信
官方微信
医考圈
绑定手机
官方微博
实名认证
下载APP
论坛公告
发展历程
关于我们
搜索
搜索
热搜:
感术行动
规率行动
送检率
规范解读
口腔科
邻苯二甲醛
隔离标识
水处理
手卫生
手术室
多重耐药菌
计划
法规
本版
用户
上海国际医院感染控制论坛
»
论坛
›
自媒体矩阵
›
专家笔记
›
【感染科普笔记2023-10-20】彭劼丨从临床病例认识发热与 ...
返回列表
发新帖
查看:
65
|
回复:
1
【感染科普笔记2023-10-20】彭劼丨从临床病例认识发热与感染
[复制链接]
nionline
nionline
当前离线
积分
2141
发表于 2023-10-23 14:16
|
显示全部楼层
|
阅读模式
专家笔记
内容分类:
感染诊疗
会议类别:
国家级
举办日期:
2023年
专家名称:
彭劼
会议名称:
SIFIC年会
马上注册登录,享用更多感控资源,助你轻松入门。
您需要
登录
才可以下载或查看,没有账号?
注册
|
×
本帖最后由 吴晓梅 于 2024-9-27 15:47 编辑
讲者丨彭劼(南方医科大学南方医院)
整理丨刘水桂(南昌三三四医院)
审核丨蓝雪0816
来源丨SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会
发热是临床上常见的症状。常见引起发热的疾病是感染、肿瘤和结缔组织病。发热的原因通常分为4类:感染性疾病占50%、自身免疫性疾病占20%-30%、恶性肿瘤占10%-20%、不明原因发热占5%-10%。临床上遇到发热病人首先需要定性,需从炎症、感染、病原体方面考虑;其次需要定位,需从感染部位考虑;再次需解释何种原因导致发热。南方医科大学南方医院彭劼教授在《从临床病例认识发热与感染》中用大量的临床案例介绍发热患者的病情和诊疗经过,这对今后帮助临床医师正确处理发热患者有重要指导意义。
一、经典的不明原因发热(FUO)
经典的不明原因发热定义为体温多次≥38.3℃、发热时间持续≥3周、经过一周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后病因仍然未明。
二、常见引起发热的疾病
1.发病的病因及疾病
常见引起发热的疾病是感染、肿瘤和结缔组织病。发热待查的原因通常分为4类:感染性疾病占50%、自身免疫性疾病占20%~30%、恶性肿瘤占10%~20%、不明原因发热占5%~10%。
表1 常见引起发热病因及疾病
2.发热的临床思路
发热的临床思路来源于实践。临床上遇到发热病人首先需要定性,需从炎症、感染、病原体方面考虑;其次需要定位,需从感染部位方面考虑;最后需解释何种原因导致发热。
临床医生经过详细询问病史、仔细体格检查、把丰富的临床经验与串联思维综合在一起分析,解决病人治疗过程中用药不热、停药发热以及用药发热、停药不热等一系列问题。
三、FUO临床诊疗案例分享
(一)案例1
基本信息及治疗经过男,59岁,“发热1周”,于2017年10月17日入院。同年10月14日外院检查WBC17.06×109/L,NEU%89.2%,HGB115g/L,PLT88×109/L,CRP257.33mg/L,PCT28.45ng/ml,CT示“肝内占位,性质待查”,ALT 169U/L,AST 236U/L,AFP正常,HBsAg阴性。给予“亚胺培南+莫西沙星+万古霉素”抗感染治疗,血培养口头报告“有革兰阳性菌生长”,经上述之处理后热峰下降,体温38℃左右,为进一步治疗来我科。
处理患者来本院后进行血培养,报告有中间链球菌,给予头孢唑啉和莫西沙星治疗后热退,感染指标降至正常,肝脓肿逐渐缩小,改为口服莫西沙星+头孢呋辛治疗后出院。一周后患者再次发热,入院后查大便潜血(+),体重明显减轻,肠镜示肠肿瘤伴狭窄,直肠息肉,术后病理:(直肠)中分化腺癌。最后确诊为直肠癌,给予相应的治疗出院。
病例的启示患者住院期间多次给予抗生素治疗,体温正常后出院又再次发热住院,最后进行肠镜检查,发现根本原因是直肠癌引起的发热。肿瘤是引起发热的常见原因之一。本例患者也有肝脓肿,肝脓肿的高危因素有慢性肠道疾病(本例病例)、糖尿病、免疫抑制剂、皮质激素、肝胆胰系统手术后等。
(二)病例2
基本信息及治疗经过男,43岁,静脉药瘾,1周后发热、休克、MODS。给予呼吸机治疗,血培养MSSA。检查发现肺部感染、脓胸、三尖瓣可疑赘生物。外科给予利奈唑胺+派拉西林/他唑巴坦治疗,高热不降后遂转入我科。
处理患者转入本科后更改抗菌药物,给予头孢唑啉+阿米卡星6天治疗,体温正常后出院。
病例的启示FUO患者治疗需要考虑感染类型和感染的病原体,针对不同的病原体使用合适的抗菌药。抗菌药物不是越高级、越贵越好。
(三)病例3
基本信息及治疗经过男性,38岁,反复发热伴左侧腰痛6月入院。血、尿常规及炎症指标均提示感染,按“急性肾盂肾炎”给予多种抗生素治疗,但效果不佳。患者自述曾有果冻样物从尿中排出,B超及CT检查发现左肾肿大,疑肾癌。PET-CT示左肾及左侧输尿管上段高代谢病灶,考虑左肾及输尿管癌。术后病理示灶片状坏死伴肉芽肿性炎,GMS(+,见菌丝和孢子)、PAS(+,见菌丝和孢子),结合特殊染色符合毛霉菌感染。
处理使用两性霉素+泊沙康唑抗感染治疗,患者出现肌酐逐渐上升,停止使用两性霉素B,继续服用泊沙康唑,病人体温正常。
病例的启示患者住院期间多次使用抗生素治疗,但效果不佳,后来检查发现肾癌和输尿管癌,切片染色检查确认为毛霉菌感染,这是一种比较罕见的感染。医生再次追踪仔细询问病人的病史,探索感染来源,发现病人长期从事南美虾养殖工作,长期大量接触抗生素而导致毛霉菌感染。
(四)病例4
基本信息及治疗经过女,65岁,发热近2月。病初血象高,常规广谱抗生素无效,3个月发现口腔粘膜白斑,外院诊断成人Still+真菌感染,给予大剂量激素+抗真菌治疗3个月。以发热,进行性黄疸入我科。
处理患者入院后激素渐减至停,停用抗真菌药,护肝治疗后黄疸消退。尿路刺激征渐明显,尿培养出2次奇异变形杆菌,1次屎肠球菌,给予替考拉宁+舒普深(泰能)。检查发现CMV-DNA阳性,阿昔洛韦治疗后CMV转阴。体温正常4天后再现发热,且血三系进行性下降,骨髓抑制。停用抗生素、阿昔洛韦,5天后热退,2周后血像正常。出院诊断有泌尿系感染、继发药肝、CMV感染,药物热,急性再障。
病例的启示患者刚开始诊断Still和真菌感染,给予大剂量激素+抗真菌治疗,但由于大量使用抗生素后引起药物热,停用抗生素及抗病毒药物后体温逐渐恢复正常。
补充药物热知识①致热药物致热药物较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、对氨水杨酸、苯妥英钠等。实际上,任何药物都可以引起发热,包括那些曾长期使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。尤其常见的是在使用β-内酰胺类似物引起药物热后,换用其他β-内酰胺类制剂或其类似物,仍可持续发热。人体在过敏条件下,对许多平时不过敏的物质也易产生药物反应。②药物热的临床特征一般于用药后7-10天出现,短者仅48-72小时,起病常被原发疾病所致发热掩盖。热型无特殊,可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现。病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多。一般停药后24-72小时热退,但退热时间与药物代谢和排泄速度有关。在严密观察下停药常常是鉴别药物热的常用而有效的手段,尤其是对那些长期使用多种抗菌素治疗无效的病人。
补充成人Still病知识成人Still病好发于年轻人,疾病变异度大。临床表现与败血症极为相似,症状无特异性。一般以发热伴多形性皮疹、关节症状为常见表现,可有顽固而剧烈的咽痛。抗感染治疗无效,糖皮质激素治疗有特效。该病诊断应慎重,须严格排除感染性疾病的可能。
(五)病例5
基本信息及治疗经过中年男性,因反复发热数月伴有黑便1周入消化科。曾因反复发热住广州两所知名教学医院住院治疗。胃镜示咽部血管破坏,出血咽入胃内,出血控制。但仍发热,本人及家属拟放弃治疗,出院前利用自己的私人关系进行W6会诊。CT示双侧上颌窦炎,肺部炎症。
处理患者来院后对双上颌窦豆腐渣样物质清理,细菌培养阴性。血培养检查出马尔尼菲青霉菌。给予两性霉素B,继续伊曲康唑治疗,体温正常后出院。
病例的启示患者来院后对双上颌窦的清理物质进行细菌培养,但培养阴性。提示医生给患者采样时不但需要豆腐渣样物质,而且也要上颌窦病变部位下面的正常组织,否则容易造成培养结果不准确,造成诊治困难。
(六)病例6
基本信息及治疗经过男,55岁,右手反复肿痛流脓1年余,于2019年11月5日入院。有痛风史数年,开始以为痛风石发作,后皮肤自然破溃,曾在外科住院引流,轮番抗生素治疗1年余,多次脓汁培养阴性,收治我科入院。
处理患者来院后进行高通量测序技术(NGS检测),检测出结核菌序列5条。给予抗结核治疗(HRE和左氧氟沙星),治疗成效非常明显。
病例的启示抗生素治疗无效的患者,需要进行相关的结核方面的检查,以排除结核。本科2016年曾有一司机,右踝关节肿胀,下肢病变加重,感染久治不愈,截肢,3个月后右上肢肘关节再次肿胀,来我科检查Xpert阳性,抗痨治疗有效。
(七)病例7
基本信息及治疗经过男,60岁,左脚反复肿痛流肿1年余于2021年11月6日入院。有糖尿病史数年,且有肾功不全,糖肾,诊断糖尿病足,自然破溃,曾在外科引流,轮番抗生素治疗一年余多次脓汁培养阴性,为进一步治疗收治我科。
处理患者入院后进行NGS检测,发现隐球菌序列6条。住院后进行抗隐球菌治疗,用药为扶康唑+氟胞嘧啶,治疗成效明显。
病例的启示抗生素治疗无效的患者,需要进行高通量测序技术的检查,以排除隐球菌感染。
(八)病例8
基本信息及治疗经过女,16岁,双足背及足踝部反复皮疹溃烂3年余。高中生,体健,自述有脚气,曾在我院行皮肤活检,提示念珠菌感染,曾予氟康唑、伊曲康唑治疗,时好时坏,持续2年余。后按湿疹治疗3个月余,给予除湿止痒洗液和复发酮氯乳膏治疗,有好转,但又复发。
处理多次治疗不见好转后到当地市皮肤科治疗,培养出敏感肺炎克雷伯杆菌,口服阿莫西林克拉维酸,同时考虑青斑样血管病,治疗效果明显。
病例的启示足踝部反复溃疡多次治疗反复发作,后诊断为青斑样血管病变。它是一种慢性、复发性、血栓阻塞性血管病变,累及下肢远端及双足,可导致溃疡形成。青斑样血管病变的典型临床特征包括青斑样改变、白色萎缩(象牙白色斑块伴周周色素沉着过度和毛细血管扩张)、疼痛性溃疡以及水肿。确诊需行皮肤活检。组织学表现包括真皮血管腔内血栓形成、内皮增生和内膜下透明变性。
(九)病例9
基本信息及治疗经过女,62岁,发热伴臀部溃烂10天。2020年9月25日臀部散在小脓泡,痛,发热,2022年10月2日臀部小脓泡明显加重,融合成片,溃烂、痛、发热。一周抗感染治疗无效。2022年10月6日入我院,可见大于2个手掌大小溃烂。WBC19.37×109/L、PLT14×109/L、HB66g/L、CRPI50mg/L、PCT40.73ng/ml,发热39度。
处理患者入院后给予美罗培南+万古霉素治疗,并对创面进行换药,炎症指标下降,但仍有发热,且创面仍在扩大,穿刺点也出现溃烂。最终考虑坏疽性脓皮病。
病例的启示坏疽性脓皮病是一种少见的嗜中性皮病,表现为皮肤炎性和溃疡性病变。既不是感染性疾病,也不是坏疽性疾病,排他性诊断。最常表现为炎性丘疹或脓疱,其可进展为疼痛性溃疡,溃疡不断向四周扩大(潜行性边缘),边缘皮肤呈紫红色,溃疡基底化脓。
总 结
发热是临床常见疾病的多发表现,其病因多样,诊治挑战性强,对临床医生的基础知识、临床经验以及临床思维能力提出了更高的要求。临床医生经过详细询问病史,仔细体格检查,把丰富的临床经验与串联思维综合在一起分析,按照发热的定性、再到定位,最后到发热的原因三部曲诊治发热患者。
欢迎投稿:
sific2007@163.com
“本平台所有文章欢迎大家转发到朋友圈、群内学习,但若需转载至公众号或其它平台发布,请先联系小编确认同意”封面图片来自网络
本文链接:
https://mp.weixin.qq.com/s/TuwOHDO-67PHHclK3VPhhg
图文:王小虾
回复
使用道具
举报
wuxing718
wuxing718
当前离线
积分
4027
发表于 2023-10-28 09:16
来自手机
|
显示全部楼层
学习了
回复
使用道具
举报
还有一些帖子被系统自动隐藏,点此展开
返回列表
发新帖
高级模式
B
Color
Image
Link
Quote
Code
Smilies
您需要登录后才可以回帖
登录
|
注册
|
本版积分规则
发表回复
回帖并转播
回帖后跳转到最后一页
关闭
站长推荐
/1
“2024年09月优秀主题帖”公示啦
每月一期的优秀主题帖评选结果出炉啦! 你的帖子上榜了吗?
查看 »
Copyright © 2008-2023
上海国际医院感染控制论坛(SIFIC)
(https://bbs.sific.com.cn/) 版权所有 All Rights Reserved.
网站信息反馈联系:sific2007@163.com
Powered by
Discuz!
X3.5 技术支持:
上海莫畏信息科技有限公司
|
沪ICP备16047626号-1
快速回复
返回顶部
返回列表