【感染科普笔记2023-10-15】孟庆兰丨鼠疫的早期识别与医院感染防控

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讲者丨孟庆兰（内蒙古医科大学附属医院）
整理丨邹林（佛山市第二人民医院）
审核丨蓝雪0816来源丨内蒙古《百日精准感控惠基层》

人类历史上，曾暴发过多次鼠疫，死亡人数不计其数。虽然现代医学使得这种甲类传染病可防可医治，但是人间鼠疫的发生与流行一直没有停止。来自内蒙古医科大学附属医院孟庆兰教授将详细介绍《鼠疫的早期识别与医院感染防控 》，以提高医务人员对鼠疫这种甲类传染病的防控水平和应对能力。



一、鼠疫基本知识
   1.鼠疫是由鼠疫杆菌引起的啮齿动物中的自然疫源性烈性传染病。在一定条件下通过疫鼠、疫蚤传染给人而引起人间鼠疫。人间鼠疫具有发病急、传播快、病死率高、传染性强、流行广的特点，属国际检疫传染病和我国法定的甲类传染病。
  2.传染源
（1）自然感染鼠疫的动物都可作为鼠疫的传染源。主要是鼠类和其他啮齿动物。
（2）黄鼠属和旱獭属为主要储存宿主。
（3）褐家鼠、黄胸鼠是次要储存宿主，但却是人间鼠疫的主要传染源。
（4）其他如猫、羊、兔、骆驼、狼、狐等也可能成为传染源。
（5）各型患者均为传染源，以肺型鼠疫最为重要。败血症型鼠疫早期的血液有传染性。腺鼠疫仅在脓肿破溃后或被蚤叮咬时才起到传染源作用。
  3.传播途径
（1）主要传播途径：①动物和人间鼠疫的传播：动物---跳蚤---人，蚤叮咬，经血传播，多为腺鼠疫。②呼吸道飞沫传播：人肺鼠疫患者/动物呼吸道分泌物--空气飞---人，经呼吸道传播肺鼠疫。（2）其他传播途径： ①剥离染疫动物皮毛时鼠疫菌进入创口而感染，或吸入带菌皮毛中的尘埃感染。②取食未充分煮熟的染疫兽肉，经消化道感染。③染疫动物随运输工具传播。实脸室感染。
  4.人群易感性
（1）人对鼠疫没有自然免疫力，所有人群 (不分种族、性别、年龄)普遍易感。（2）职业关系较密切，狩猎、疫区放牧、屠宰等职业易感染发病，其他类职业较少见。（3）病后可获持久免疫力。
（4）预防接种可获一定的免疫力，而降低易感性。
  5.流行特征
（1）流行情况：人间鼠疫耶尔森菌感染以非洲、亚洲、美洲、发病最多，亚洲主要在越南、尼泊尔、缅甸、印度、俄罗斯和蒙古有流行或病例发生，我国近年有19个省区发生鼠疫疫情，发病最多的是滇西黄胸鼠鼠疫疫源地和青藏高原喜马拉雅旱獭疫源地。
（2）流行性：多由疫区通过交通工具向外传播，形成外源性鼠疫，引起流行。
（3）人间鼠疫与鼠间鼠疫的关系：人间鼠疫流行，均发生于动物间鼠疫之后，人间鼠疫多由野鼠传至家鼠，由家鼠传染于人引起。
（4）季节性：与鼠类活动和鼠蚤繁殖情况有关，人间鼠疫多在6～9月，肺鼠疫多在10月以后流行。
  6.高危人群 包括鼠疫自然疫源地居住的人群；从事动物屠宰、皮毛运输的人群；进入疫区的人群，如工人、旅游人员等。

二、鼠疫的诊断标准与治疗
鼠疫病例的诊断应根据：鼠疫流行病学依据+鼠疫临床特征+鼠疫实验室检查结果。
（一）诊断依据
临床表现（1-8）、诊断分型（2-8）、实验室检测（9-12）及接触史（13-15）。
1.突然发病，高热，白细胞剧增，在未用抗菌药物或仅使用青霉素族抗菌药物情况下，病情迅速恶化，在48h内进入休克或者更严重的状态。
2.急性淋巴结炎，淋巴结肿胀，剧烈疼痛并出现强迫体位（腺型鼠疫）。
3.出现重度毒血症、休克综合症而无明显淋巴结肿胀（败血型鼠疫）。
4.咳嗽、胸痛、咳痰带血或咯血（肺型鼠疫）。
5.重症结膜炎并有严重的上下眼睑水肿（眼型鼠疫）。
6.血性腹泻并有重症腹痛、高热及休克综合症（肠型鼠疫）。
7.皮肤出现剧烈痛性红色丘疹，其后逐渐隆起，形成血性水泡，周边呈灰黑色，基底坚硬。水泡破溃后创面也呈灰黑色（皮肤型鼠疫）。
8.剧烈头痛、昏睡、颈部僵直、谚语妄动、脑压高、脑脊液浑浊（脑膜炎型鼠疫）。
9.患者的淋巴结穿刺液、血液、痰液、咽部或眼分泌物、或尸体脏器、管状骨骺端骨髓标本中分离到鼠疫菌。
10.标本中针对鼠疫菌caf1及pla基因的PCR扩增阳性。
11.检出鼠疫菌F1抗原。
12.患者的急性期与恢复期血清进行试验检测，针对鼠疫F1抗原的抗体滴度呈4倍以上增长。
13.患者发病前10d内到过动物鼠疫流行区。
14.在10d内接触过来自鼠疫疫区的疫源动物、动物制品、进入过鼠疫实验室或者接触过鼠疫实验室用品。
15.患者发病前10d 内接触过具有第1及第4特征的患者并发生具有类似表现的疾病。（二）诊断原则：具有第1项临床表现；或具有第13项接触史，同时出现第2至第8中任何一项临床表现者为急热待查。发现急热待查患者具有第13或第14项接触史，或获得第11项实验室检验结果，应作出疑似鼠疫诊断。急热待查或疑似鼠疫或者，获得第9项、或第10+第11项、或第12项检验结果，应作出确诊鼠疫诊断。
（三）排除鼠疫诊断原则：在疾病过程中，确诊为其他疾病，可以解释所有的临床表现，且针对鼠疫进行的所有实验室检测结果均为阴性。在疾病过程中未确诊鼠疫，发病30d后，针对鼠疫F1抗原的抗体检验结果仍为阴性，或达不到滴度升高4倍的标准。
（四）早期治疗

• 早期治疗的基础与关键在于早期诊断。
• 急性发热的患者，包括需要将鼠疫作为诊断考虑之一的患者。对这种类型的患者，应当按照本标准采取适当的标本，进行针对鼠疫的各种检验。(启动早期诊疗)
• 只要怀疑鼠疫就要给予标准的抗菌药物治疗，首选链霉素，根据病情进展与严重程度适当联合应用氟喹诺酮及β内酰胺类等，监测炎症、血凝等指标及生命体征。
• 接触者预防用药建议应用左氧氟沙星，诊疗方案中推荐抗生素亦可应用。
  

三、院内感染防控

• 保护易感人群：守好筛查防控点（如门诊、急诊、儿科、发热门诊、病房大门），杜绝患者不经门诊筛查直接住院，管好探视人员。
• 医务人员自身管理：做好标准预防，带医用外科口罩，可能接触患者的血液体液必须戴手套。
• 首诊医生负责制。首诊医生识别鼠疫患者关键点：①发热要问三句话包括：您周围的人还有发热的吗？您发热前接触过发热的病人吗？您发热后接触您的人有发热的吗？②发热关注三件事：白细胞、肺炎、淋巴结。③鼠疫高危几件事：牧区、职业和宠物；老鼠、旱獭、狼和野羊。④鼠疫识别三句话：淋巴结肿大、肺炎和多人发病。⑤鼠疫防控三句话：隔离、甄别、快报告。⑥鼠疫处置三部曲 ：隔离、采样加治疗。⑦鼠疫防护：口罩、帽子、隔离衣、手套、防护眼镜。⑧鼠疫治疗：首选链霉素或庆大霉素，可加多西环素和左氧氟沙星。
• 密切接触者防控：对健康接触者的隔离、检疫是防止疫情扩散的有效措施，凡在9日之内与疑似或确诊的鼠疫患者(或死亡病例)有过接触的人员，都应实施健康隔离。对与肺鼠疫患者有过接触的人员还要进行预防性服药。
• 牢记鼠疫十二不准：①不准有发热（病史）和/或淋巴结肿胀（疼痛）的就诊患者随便离院；②不准有不明原因发热、急起高热、白细胞剧增等可疑症状的患者转院及出院；③不准有不明原因急性淋巴结炎、淋巴结肿胀、剧烈疼痛并出现强迫体位等可疑症状的患者转院及出院；④不准有不明原因重度毒血症、休克综合征等可疑症状的患者转院及出院；⑤不准有不明原因咳嗽、胸痛、咳痰带血、咯血等可疑症状的患者转院及出院；⑥不准有不明原因重症结膜炎并有严重的上下眼睑水肿等可疑症状的患者转院及出院；⑦不准有不明原因血性腹泻，并有重症腹痛、高热及休克综合征等可疑症状的患者转院及出院；⑧不准有不明原因皮肤剧痛性红色丘疹，形成血性水疱等可疑症状的患者转院及出院；⑨不准有不明原因剧烈头痛、昏睡、颈部强直、谵语妄动、脑压高、脑脊液浑浊等可疑症状的患者转院及出院；⑩不准有发病前10天到过动物鼠疫流行区且未解除隔离的患者转院及出院；⑪不准有发病前10天内接触过来自鼠疫疫区的疫源动物、动物制品，进入过鼠疫实验室或接触过鼠疫实验用品且未解除隔离的患者转院及出院；⑫不准有发病前10天内接触过具有①-⑨临床特征的病人且未解除隔离的患者转院及出院。
  

小 结

• 一号病：鼠疫是《中华人民共和国传染病防治法》规定的甲类传染病，居40种法定传染病之首。
• 两类传染源：染疫动物和肺鼠疫患者。
• 三种常见类型：腺鼠疫、肺鼠疫和败血型鼠疫。
• 三种传播途径：昆虫媒介传播、直接接触传播和空气飞沫传播。
• “三不”预防措施：不私自捕猎染疫动物；不剥食疫源动物；不私自携带疫源动物及产品出疫区。
• “三报”预防措施：报告病死老鼠、早獭；报告疑似鼠疫病人；报告不明原因的高热病人和突然死亡病人。
• 四步检验：染色镜检、细菌培养特性、噬菌体裂解试验和动物实验初步判定鼠疫菌。
• 五大特点：发病急、病程短、传染性强、传播快、病死率高。
  

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图文：王小虾

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