【感染科普笔记2023-10-14】杨树伟丨新冠“乙类乙管”后医院如何做好院感防控及医务人

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讲者丨杨树伟（内蒙古医科大学附属医院）
整理丨宋芳琳/丁健（青岛市黄岛区中心医院）
审核丨蓝雪0816来源丨内蒙古《百日精准感控惠基层》
新冠现在陆陆续续还有很多病例，有的是新发病例，有的可能是二次感染。无论是哪一种情况，在人流密集的场所，要注意自己的防护，尤其是戴口罩，要注意呼吸道防护。内蒙古医科大学附属医院疾病预防控制部的杨树伟教授给我们详细讲述了新冠“乙类乙管后”，医院如何做好院内感染防护及医务人员的个人防护相关知识。



一、“乙类乙管”后医院感染预防与控制
（一）院内感染的概念
医院获得性感染（Hospital Acquired Infection，HAI）：住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属HAI。随后，有学者将“医院获得性感染”称为“医疗保健相关感染”（Healthcare-Associated Infection，HCAI ），定义为患者接受治疗过程中获得的感染，或某些人员（主要是医务人员）在医疗环境中获得的感染。HCAI的范围比HAI大，二者一般情况可以视作同义词。
院内感染暴发频发的原因可能是感控工作的四大基石在具体落实上出现了问题：标准防护、清洁消毒、隔离技术、无菌操作。
（二）疫情暴露出的感控不足
1. 感控专职人员不足、专业不全
《医院感染管理办法》第六条要求：
（1）住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。
（2）住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。
（3）其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员。
（4）《医院感染监测规范》规定：医院应按每200-250张实际使用病床配备1名医院感染专职人员。
国内学者研究显示：
（1）各级医疗机构感控人员队伍总体数量仍显不足，人才来源单一，人员流动性大；
（2）专业配置比例不合理，人员结构以护士为主；
（3）缺乏系统、规范化的培训。
2. HAI监测不到位
传统的方法无法准确、及时抓取相关检测数据，应增加先进的HIS系统及其他院内感染的相关系统，及时、准确、有效抓取检测相关数据，确保院内感染监测到位。
（三）感控核心内容
医疗机构感染预防与控制基本制度框架-国卫办医函【2019】480号医政医管局发布了关于进一步加强工作的通知：
1.七项工作要求
（1）进一步提高对感控工作重要性的认识；
（2）强化责任意识，落实感控制度要求；
（3）突出工作重点，做好重点科室感控工作；
（4）开展主动监测，及时评估，降低潜在感染风险；
（5）开展全院培训，全面提升感控能力水平；
（6）增强敏感性，做好感染暴发报告及处置工作；
（7）加强监督管理，督促各项要求有效落实。
2.十项基本制度
（1）感控分级管理制度；
（2）感控监测及报告管理制度；
（3）感控标准预防措施执行管理制度；
（4）感控风险评估制度；
（5）多重耐药菌感染预防与控制制度；
（6）侵入性器械/操作相关感染防控制度；
（7）感控培训教育制度；
（8）医疗机构内感染暴发报告及处置制度；
（9）医务人员感染性病原体职业暴露预防、处置及上报制度；
（10）医疗机构内传染病相关感染预防与控制制度。
（四）如何落实基础感控措施
1.标准预防标准预防
是基础医院感控的重要措施，针对所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施，主要包括手卫生、隔离、环境清洁消毒、诊疗器械/物品消毒与灭菌、安全注射等。感控基本制度是医疗的底线，而标准预防更是感控的底线。标准预防执行管理制度是医疗机构中各相关主体自觉、有效、规范地执行感控标准预防措施的规范性要求。
2.环境清洁消毒
清洁的环境是患者的第二皮肤，医院清洁环境能保护病人免受病原微生物侵袭。国际医院感染界公认，污染的医疗机构环境表面是易感患者获得病原微生物重要来源之一，引发患者感染的临床常见的多重耐药菌，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRAB）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPA）等，可在无生命的、干燥的环境长时间存活，达数周、数月，甚至1年以上。
报道显示，病房的终末消毒仅50%的环境表面清洁质量达标。入住曾有感染患者或定植者居住的病房患者，其感染同种病原体的风险可增加5倍之多。另外，污染的医疗环境表面更是医务人员手污染的重要来源之一。
（1）环境清洁消毒管理要点
加强定岗定责：实施主体部门+监管部门，明确职责；根据风险明确规范和标准操作规程，并开展培训；开展过程监测和效果监测；重点关注感染暴发（疑似暴发）后的环境清洁消毒与床单元终末消毒处置流程；不遗漏空调通风系统、空气净化系统与医疗用水的监管和监测。
（2）这些地方别轻易摘口罩
电梯是密闭的公共场所，空气流通较差；公共厕所人流量较大，若消杀不及时，环境中极容易残留病毒；家门口的小卖部，此类地点容易产生人员聚集，即便下楼买瓶酱油，也千万不要放松警惕；室内场所，冬季人们室内活动增多，在商场、影院等人员密集场所应戴好口罩。
（3）通风
自然通风是最简单的消毒方法，能够稀释室内污染的空气，减少室内细菌数、减少病毒载量。自然通风不足的区域，使用机械通风法，须控制气流方向，以免引起二次污染。定时开窗通风（每日2次，每次30分钟），可以提高室内空气质量，减少病毒量。户外空气质量较差时，通风换气频次和时间应适当减少。天气寒冷时，室内外温差大，容易引起感冒，老年人要注意保暖。
（4）环境清洁与消毒
要经常擦拭日常高频次接触的物体表面，如门把手、窗把手、开关、手机、眼镜等。日常生活和工作过程中，物表消毒，不建议喷洒，因为喷洒消毒覆盖的面积可能不足，喷洒消毒效果不是特别好。75%酒精在擦拭消毒过程中，一定要注意远离高温物体及明火。因为它易燃，容易引起火灾，一定要注意防火的问题。医院在环境消毒过程中，最常用的是84消毒液，84消毒液禁止与其他化学用品混用！不能与洁厕灵混用！
3.手卫生
美国最新研究发现，每个人的双手平均携带1000万个细菌，被称为“细菌炸弹”的厨房抹布也不过几百万个。一个人的手上通常有3.9～4.6*106 个细菌。每进行一个操作，可能增加100～1000个细菌。
手卫生对控制医院感染发生率起着重要作用：
（1）基石——洗手是标准预防措施之一，是职业防护措施之一，是所有感控措施的基石！
（2）有效——洗手可以切断传播途径，是最简单、最有效、最经济、最方便的预防医院感染发生的方法。
（3）可行——实施简便，容易掌握，经济、受条件限制少；
（4）试金石——医院感染防控措施执行的试金石，能反映医务人员的意识和医院感控工作水平。
4.手卫生管理要点
(1)定制度，全面推动，系统改变、教育培训、评估反馈、提醒、安全文化；
(2)定部门、定职责，宣传教育、培训、实施、监测和考核；
(3)定设备设施，流动水洗手设施、洗手池、洗手液、干手设施、速干手消毒液、手卫生流程图等；
(4)定机制，监测、评估、干预和反馈机制。
5.《医疗卫生机构医疗废物管理办法》规定
医疗废物包装袋、锐器盒、周转箱（桶）的颜色为黄色，应在明显处印刷警示标志和警告语。放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其他缺陷。盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式封口。
6.《医疗废物管理条例》第十四条
禁止任何单位和个人转让、买卖医疗废物。禁止在运送过程中丢弃医疗废物；禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。
树立“大感控”思维，建设感控文化，建设理念，用正能量带动人，以文化影响人；感控针对的目标人群是全体员工；建设目标，“从被动做感控转变为主动做感控，人人愿意参与到感控工作中，人人成为感控执行者”；建设方式，靠洗脑（培训）、靠沟通（会议、查房、以身作则、宣传），举办与临床密切相关的活动、培训、宣传和科普等，开展专项活动或科研，提升感控文化内涵。
（五）精准感控
随着大数据、信息化时代的到来以及风险评估在医院感染防控领域的应用，对患者医院感控的防控，不再是对所有患者采取相同的医院感染防控措施，而是根据患者自身基础疾病诊疗措施与特点，随着诊疗过程的进展，实施有针对性、效率更高、效果更好的个体化医院感染防控措施，即从群体感控迈向个性化精准感控。
二、“乙类乙管”后医护人员个人防护
新冠传染源主要是新型冠状病毒感染者，在潜伏期即有传染性，发病后5天内传染性较强，控制传染源采取隔离措施（应隔尽隔）。经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径，在相对封闭的环境中经气溶胶传播，接触被病毒污染的物品后也可造成感染，清洁消毒是切断传播途径的有力措施。人群普遍易感，感染后或接种新型冠状病毒疫苗后可获得一定的免疫力。被动免疫和防护（全程接种疫苗，3针；加强针）是保护易感人群的有力措施。隔离感染源，单间隔离或同种病原体感染者同居一室；阻断传播途径，空气隔离、飞沫隔离、接触隔离；保护易感宿主，对易感宿主实施特殊保护性隔离措施。
（一）标准预防
1.标准预防“三核心”
“一视同仁”：所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为具有传染性，须行标准预防。
“双向防护”：既要防止疾病从患者传至医务人员，也要防止疾病从医务人员传至患者。
“三种措施”：基于传播途径采取相应隔离措施，包括接触隔离、空气隔离、飞沫隔离。
2.落实标准预防“四要点”
要点一：标准预防观念根植医务人员心中；
要点二：医务人员要掌握科学的防控技能；
要点三：标准预防措施落实在医务人员诊疗活动过程中；
要点四：医务人员要具有慎独精神。
3.手卫生
正确手卫生非常重要：首选流动水洗手。接触传染病患者后流动水洗手后再消毒。掌握洗手的五个时刻（两前三后）：接触患者前；清洁/无菌操作前；接触患者后；接触患者血液、体液后；接触患者周围环境后。重要增加指征：穿戴防护用品前；脱摘防护用品前、中、后；进食、饮水前；便前便后。
（1）手卫生：是医务人员从事职业活动过程中的洗手、卫生手消毒和外科手消毒。医务人员在接触患者前、清洁或无菌操作前、暴露患者血液体液后、接触患者后、接触患者周围环境后五个时刻应采取手卫生措施。手卫生措施包括流动水洗手和卫生手消毒，如手部无可见污物，宜使用速干手消毒剂进行卫生手消毒。
（2）呼吸道卫生：存在呼吸道感染征象的所有人员应遵循呼吸道卫生/咳嗽礼仪，咳嗽、打喷嚏使用纸巾或肘窝遮掩口鼻，纸巾使用后丢弃在免触碰式垃圾桶内；手被呼吸道分泌物污染后应立即进行手卫生；如果病情允许，应佩戴医用外科口罩；如果可行，交谈时应尽量保持至少1米的距离。
4.做好消毒隔离
（1）消毒原则进入人体无菌组织的器械、物品应灭菌；接触皮肤、黏膜的器械、物品应消毒；器械、物品：原则上是先清洗再消毒。
（2）隔离疑似患者与确诊患者应分开安置；疑似患者应单间安置；不同种类的疾病应分开安置。
（3）环境清洁消毒空气消毒：用3%过氧化氢，按20～40ml/m3喷雾消毒，不适合院内消毒。
（4）物体表面消毒
①擦拭消毒：对物体表面（如把手、扶手、地面、墙面、台面、桌面、床头、柜体、卫生间等）擦拭消毒。含氯消毒液，作用30分钟后清水擦拭，注意含氯消毒剂对织物和金属有腐蚀作用。
②空调系统送风和回风口内用酒精喷洒，空调外表面用酒精擦拭消毒。
③物品处置：阳性病例使用过的被褥、枕头等织物按乙类乙管传染病处理。经过消毒人员对房间规范开展空气消毒、物体表面消毒、物品处置、开窗通风、清洁处理后，即可入住。
5.隔离和防护

• 隔离：采用各种方法、技术，防止病原体从患者及携带者传播给他人的措施。
• 隔离原则：在标准预防的基础上，医院应根据疾病的传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播和其他途径传播），结合本院的实际情况，制定相应的隔离与预防措施。
• 隔离对象分为两类：一类是具有明确或可能的感染传播能力的人员，对其按照感染源和传播途径进行隔离；另一类是具有获得感染可能的高风险目标人员，对其进行保护性隔离。
• 隔离屏障：包括物理屏障和行为屏障。物理屏障以实现空间分割为基本手段，行为屏障以规范诊疗活动和实施标准预防为重点。隔离管理上注重物理屏障，更要注重行为屏障。
  

6.咳嗽礼仪教育
（1）当咳嗽和打喷嚏时，使用纸巾或手帕遮口、鼻部，扔掉用过的纸巾或手帕后立即洗手。
（2）没有纸巾或手帕时，应用衣服遮住口、鼻，避免用手直接遮挡。
（3）如果怀疑自己可能患有呼吸道传染病，外出时佩戴口罩。
严重的呼吸道疾病，如流感、人感染高致病性禽流感、百日咳以及呼吸道合胞病毒都是由以下途径传播的：咳嗽或打喷嚏（飞沫、空气传播）；不洁的手（接触传播）；人群密集及通风不良的公共场所，呼吸道疾病更易传播。
7.如何避免感染呼吸道疾病
勤洗手，使用皂液流动水或速干手消毒剂；避免用手捂住口、鼻；接种流感、肺炎疫苗，可起到预防严重呼吸道疾病的作用。
8.加强患者感染的防控
做好患者感染的监测与相关感染指标、病原微生物等的检测；做好标准预防：手卫生、消毒、隔离、医疗处理、锐器伤。
预防插管相关感染的监测，结合院情，落实Bundle防控措施：
（1）预防CLABSI：无菌操作、局部护理；
（2）预防VAP：口腔护理、吸痰无菌操作、床头抬高、翻身拍背；
（3）预防CAUTI：尿道口的清洁、尿路的密闭、尿袋的位置。预防SSI：术前营养支持、肠道准备；术后引流和敷料的管理等。预防多重耐药菌感染：手卫生、接触预防、环境和设备的清洁消毒等。
（二）医务人员的个人防护
1.医护人员的防护原则：科学防护
配备合格、方便可及的防护用品；加强培训，正确选择与使用防护用品；建立医务人员的健康档案、加强医务人员感染的监测；提供合适的工作环境：温度、通风、光线；分级防护、科学防控，防不足与过度；不鼓励带病坚持工作；加强监督与指导，及时反馈，持续改进；正确选择和佩戴口罩、手卫生是感染防控的关键措施。
2.常用防护用品选择与使用原则
配备合格的防护用品（医用外科口罩执行标准；YY 0469-2011，医用防护口罩执行标准：GB 19083-2010，隔离衣执行标准：GB/T 38462-2020，医用一次性防护服执行标准：GB 19082-2009）；有效期内使用；适度，防过度与不足；正确规范使用；一次性用品不得复用。
3.医用外科口罩的佩戴方法：将口罩罩住鼻、口及下巴，口罩下方带系与颈后，上方带系与头顶中部；将双手指尖放在鼻夹上，从中间位置开始，用手指向内按压，并逐步向两侧移动，根据鼻梁形状塑造鼻夹；调整系带的松紧度；不应一只手捏鼻夹；外科口罩一次性使用（有效防护时间4小时）；口罩潮湿、受到患者血液、体液污染后，应及时更换。
4.速干手消毒剂
医务人员诊疗操作过程中，手部未见明显污染时使用，全院均可使用。预检分诊、发热门诊、隔离留观病区（房）、隔离病区（房）、隔离重症监护病区（房）必须配备使用。取适量的速干手消毒剂于掌心，双手相互揉搓覆盖整个双手表面，严格按照医务人员洗手揉搓的步骤揉搓15～20秒，双手干燥后，手即达到安全的要求。
5.疫苗接种工作方案
2023年4月6号，国务院出台了疫苗接种的工作方案，补齐免疫水平差距，新冠疫苗接种方案划定目标人群。
3～17岁人群基础免疫（2针灭活疫苗或3针智飞重组蛋白疫苗）；18岁以上人群，基础免疫+第一剂加强免疫；18岁以上感染高风险人群、60岁以上老年人群、具有较严重基础性疾病人群和免疫力低下人群，基础免疫+第二剂加强免疫。目标人群分未感染、已感染、3～17岁人群。
未感染人群未完成基础免疫人群时间间隔按现行规定执行，可使用新冠病毒灭活疫苗（国药中生北京公司、北京科兴公司、国药中生武汉公司、深圳康泰公司、医科院生物所）；重组新冠病毒疫苗（智飞龙科马CHO）；腺病毒载体新冠病毒疫苗（康希诺肌注式）。
18岁以上未完成第一剂次加强免疫人群，完成基础免疫3个月后实施第一剂次加强免疫；18岁以上未完成第二剂次加强免疫接种的人群（感染高风险人群、60岁以上老年人群、具有较严重基础性疾病人群和免疫力低下人群），完成第一剂次加强免疫6个月后实施第二剂次加强免疫。已感染人群未完成基础免疫人群，感染3个月后。以上人群可使用神州细胞重组新冠病毒4价S三聚体蛋白疫苗、石药集团新冠病毒mRNA疫苗；重组新冠病毒疫苗（智飞龙科马CHO细胞）、珠海丽珠（CHO细胞）、成都威斯克（sf9细胞）、浙江三叶草（CHO细胞）、神州细胞2价S三聚体；腺病毒载体新冠病毒疫苗（康希诺吸入用）；流感病毒载体新冠病毒疫苗（北京万泰）。
3～17岁人群仅可使用国药中生北京公司、北京科兴公司、国药中生武汉公司新冠病毒灭活疫苗、智飞龙科马重组新冠病毒疫苗（CHO细胞）。
三、小结
感控专业队伍要求：全职人员数量充足；专业构成多元化；丰富高学历人才；管理和业务双重能力。医院感染防控的发展归根结底靠的是人才，医院感染管理作为一个新兴的交叉学科，需要更多专业人员参与其中，同样也需要对不同专业背景的人才进行规范的岗位培训和继续教育。而在实践中，光靠疾控科/院感科督促感控措施落实是不够的，兼职感控医生、感控护士，疫情期间新发展的感控监督员，都能帮助感控措施落实，但需要指导具体做什么事情并关注结果，为感控护士制定了十项职责，其中最重要的是培训、监管、人员管理。感控工作任重道远，需要我们共同努力！
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图文：王小虾

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