【感染科普笔记2023-9-26】乔甫丨碳青霉烯耐药革兰阴性菌感染的院内防控

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讲者丨乔甫（四川大学华西医院）
整理丨周洋（无锡市中医医院）
审核丨孔晓明（溧阳市人民医院）/蓝雪0816
来源丨SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会
抗菌药物耐药性是全球最大的威胁之一，导致了数百万人的死亡、长期预后不良与医保巨大负担。近年来，全球CRO检出率呈现逐年上升的趋势，给CRO临床感染治疗带来严峻挑战。因此，做好CRO院内感染防控非常重要。在SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会上，来自四川大学华西医院的乔甫教授通过结合国内外指南及文献资料，讲述了碳青霉烯耐药革兰阴性菌感染院内防控要点及盲点，并且采用多中心研究提示水槽在CRKP传播中承担的重要角色，最后，通过建立CRE感染防控路径地图，为CRE院内感染防控提供参考。



CHINET细菌耐药监测结果显示，鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药率仍居高位，大于75%，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类耐药率达25％以上。

一、CRE流行等级划分
2017年，国外提供了一项CRE流行等级划分，用于判定CRE流行严重程度。


二、CRE的危害：以CRKP病例对照研究为例

• 死亡率高：自动出院+死亡高达42%；
• 花费增加：本院的病例对照研究显示，感染CRKP的患者平均比感染CSKP的患者多花费73182元；
• 住院时间增加（本院的病例对照）：CRKP平均31天、CSKP平均19天、全院平均8.72天（2017）。
  

三、CRE感染危险因素
CRKP感染多因素分析显示：入住ICU、使用喹诺酮类、一二代头孢、头霉素类、胃粘膜保护剂、呼吸衰竭、aCCI、从急诊入院、使用亚胺培南等因素为危险因素。
四、医疗机构CRE、CRPsA、CRAB防控指南



（一）每日使用含洗必泰湿巾擦浴是否有效？

• CRAB和CRPA分别降低1.56和2.15例/1000患者日；
• 每擦浴19例患者可以预防1例MDRO医院感染；
• 每擦浴39例患者可以预防1例CRPA医院感染。
  

（二）环境检测发现盲点：水池
水池会成为污染源，采样发现6.8%水池被CRKP污染。一项水槽多中心研究显示：水槽来源耐碳青霉烯类的产酸克雷伯菌（CRKO）6株，耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKP）6株，临床来源CRKP 28株。

• 34株CRKP分为7个ST型：（1）ST789：14株（水槽1株），均携带blaNDM-5；（2）ST11：12株，其中5株为KL64（水槽1株），7株为KL47（水槽4株），均携带blaKPC-2；（3）ST709：4株、ST16、ST20、ST1027及ST2407各1株.
• 6株CRKO：5株为K.michiganensis，1株为K.grimontii。
• ICU中ST789引起感染聚集——水槽被污染：14株ST789分属5个克隆（a-e），1株源于水槽台面的ST789型CRKP与5株ST789型CRKP临床菌株间相差仅0-2个SNPs，仔细做SNPs分析发现，采样前患者就有感染，采样过后也有，SNPs相差0-2之间基本考虑同源可能，因此，考虑水槽在感染传播过程中扮演了重要角色。
• ICU 3G水槽中ST11型CRKP引起感染传播：7株ST11间相差仅3-21个SNPs，属于同一克隆（11a）。3株来自3G的水槽，1株来自2G的水槽，3株来自3G的临床菌株，均为痰标本。3G中水槽检出阳性时间均早于临床菌株检出时间：可能是源头。提示：水槽与患者之间、在不同医院的水槽之间有传播。注：3G、2G为多中心研究中医院的代码。
  

（三）新建ICU何时引起污染和传播？
一项2020年6月至12月开展的前瞻性研究，对患者入院3天进行主动筛查，随后每周一次，对病房和护士站区域环境每2周进行采样。
1.患者情况
(1)共纳入348名患者；
(2)入院时的CRKP携带率为3.5%；
(3)171例患者在ICU中至少住了7天，147例每周筛查，CRKP院内获得率为16.3%；
(4)8例患者感染，感染率为2.3%（8/348）。
2.环境情况
(1)第9周才开始从ICU环境中检测到CRKP；
(2)环境总阳性率3.3%（98/298）；
(3)床单元：吊塔（5.5%）床栏（4.1%）；
(4)共用区域：电灯开关和水槽最高（3.6%）；
(5)病室外：水槽排水管阳性率为16.7%，表面阳性率为14.6%；
(6)研究期间，从条形码扫描仪和打印机、门把手、公共区域的灯开关、治疗室的仪器柜、储液柜以及设备室内的呼吸机和振动痰排泄系统中从未检测到CRKP。
3.结果
(1)从患者和环境样本中分离的143株CRKP被划分为4个序列类型，其中ST11占主导地位（95.8%），并进一步分为14个克隆。
(2)传播复杂、动态：在多个患者中发现了10个克隆，在环境中也检测到7个克隆。
(3)超级污染物：两个特殊的ST11克隆造成了广泛的（5个房间）和持续的（10周）环境污染。
（四）加强行为管控和督导
对于诊疗行为、换药、无菌液体配置、侵入性操作、各种管理维护、手卫生、更换床单、被套、患者翻身、对腹泻患者的护理、灌肠、外来人员管理等环节进行感控督导，通过院内监测、督导、反馈，用事实说话，说服医务人员遵循感控行为。
五、CRE感染如何防控？

• 加强意识：成立护理单元院感小组，保证每班均有院感责任护士，加强内控。
• 环境改进：取消隔帘、梳理病室内物品。
• 强化基础感控：增加清洁消毒频次和督导，增加移动式消毒机，加强手卫生督导。
• 行为管理：规范隔离衣使用、减少查房人数、分组护理、开展主动筛查、抗菌药物合理使用。
  

六、CRE控制Road Map


小结

• 医疗机构内碳青霉烯耐药革兰阴性菌感染防控指南包括两个卫生（手卫生、环境卫生）、两个隔离（患者隔离、接触预防）、两个监测（感染和定植患者、环境监测），以及监控、督导和反馈。水槽污染是容易被忽视的监测盲点，但同样在感染传播过程中扮演重要角色，需引起重视。
• 通过加强意识、环境改进、强化基础感控和行为管理等方面，依照CRE感染控制路径地图，做好院内感染防控工作。
  

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封面图片来自网络图文：王小虾

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