【感染科普笔记2023-8-20】邹建洲丨血透室呼吸道传染病防控管理策略

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讲者丨邹建洲（复旦大学附属中山医院）
整理丨汪学芹（北大医疗淄博医院）
审核丨兰乖平（西安秦皇医院）
来源丨SIFIC 2022“全国感控与耐药感染”联合大会
血液透析患者因为免疫力低下、频繁诊疗、合并基础疾病等因素，非常容易发生感染。血液透析室感染防控大多是基于预防接触传播性疾病而建，在应对新冠病毒传染力非常强的呼吸道传染病的情况下，血透室疫情防控可谓异常艰难。SIFIC 2022“全国感控与耐药感染”联合大会上，来自复旦大学附属中山医院肾内科、上海市血液透析质量控制中心的邹建洲教授将从血透室新冠病毒感染防控现状和新冠疫情下血透室呼吸道传染病感控管理策略两方面进行详细讲解。



一、血透室新冠病毒感染防控现状血透室是医院感染高危科室、重点部门，同时也是呼吸道传染病易发区域。由于透析患者自身的因素以及透析治疗区域流程不合理，增加了呼吸道传染病的感染风险。透析患者一旦发生感染，易发展成重症、危重症，预后较普通人群显著较差。本次新冠疫情对血透室冲击非常大。据英国一项调查，1530例透析患者中新冠病毒感染率达到19.6%；武汉血透患者新冠病毒感染发病率为2.15%，远高于健康人群的0.5%；上海血透患者新冠病毒感染率为5.1%，个别单位甚至达到50%；不仅感染率高，而且死亡率也高，透析患者新冠病毒感染死亡率高达17.8%；另外一个29项研究，396062名血透患者的荟萃分析死亡率达22.4%，诊断新冠病毒感染肺炎后28天死亡率为21.2%。分析提示透析是新冠病毒感染患者死亡的最危险因素，远高于器官移植、血液、肿瘤等其他疾病。死亡危险因素有呼吸系统疾病，临床特征有发热、呼吸困难、咳嗽，血小板、白细胞和白蛋白水平异常均可增加死亡风险。血透室呼吸道传染病防控管理存在的问题：
（一）意识不足对呼吸道传染病的危害认识不足、呼吸道传染病防控知识欠缺，不仅是血透室工作人员，包括部分管理者、透析患者及家属在内。
（二）制度不健全血透相关管理规定及制度中，呼吸道传染病防控内容较少，目前国内只有《中国成人慢性肾脏病合并结核病管理专家共识》，由中国医院协会血液净化中心管理分会制定，其中渉及到一部分血透肺结核患者的管理要求；其它管理规定针对呼吸道传染病的防控内容更少，新版《血液净化 SOP 》补充了部分新冠肺炎为主的呼吸道传染病的防控内容，但内容简单，导致工作人员及管理者无规可依。
（三）硬件设施的配置难以满足呼吸道传染病的防控要求空气循环要求有自然通风条件；房屋结构及布局要求呼吸道传染病要有负压房间，空气不流通空间；床间距；空气净化及消毒等。
（四）无规范、系统的呼吸道传染病人的筛查管理制度当前重点在血源性传染病的筛查及隔离，无常见呼吸道传染病的筛查、预警制度，如流感、肺结核、水痘等；确诊患者如何处理，缺乏有效的管理规定，由临床医生自己判断自行处理；管理机构也未把呼吸道传染病感染作为质量控制指标。新冠病毒肺炎疫情极大推动血透室呼吸道传染病的防控能力提升，包括防控意识提高、防控队伍建设及能力提升、防控管理制度得到极大完善等，先后针对新冠病毒感染防控，透析质控中心会同院感质控中心制定了一系列管理制度：《关于血液透析诊疗中新型冠扶病毒肺炎防控的指导性意见（2020版、2021版）》《2019新型冠状病毒奥密克或变异株流行期间血液透析管理和防控指导意见（第一版）》《关于医院闭环管理后血液透析患者的透析安排和转移管理》《新型冠状病毒肺炎疫情期间连续性肾脏替代治疗的感染防控和临床治疗策略》《居住地封控管理期间血液透析患者的透析治疗指导意见》《常规血透患者出现新冠病毒阳性后的处置指导意见》《新冠疫情下医疗机构闭环管理期间门诊血透患者不分流时的透析安排处置指导意见》《新冠疫情下应急血透室技术管理指导意见》《新冠病毒核酸复阳血液透析患者的处置指导意见》《新冠病毒阳性患者定点医院血液透析治疗技术管理指导意见》。
二、新冠疫情下血透室呼吸道传染病感控管理策略（一）常态疫情下防控策略1．总方针（1）针对呼吸道传染病的传播要素采取措施，包括对传染源、传播途径及易感人群进行管理。（2）全员参与，包括血透室工作人员、患者及其家属，以及相关管理人员。（3）加强感控管理，制定相应制度并严格落实：构建管理团队并规范开展工作，制定血透室内部的管理制度，建立内部的自查及持续改进工作制度，建立内部的培训及考核制度等。
2．加强血透室内部防控制度和流程建设（1）建立血液净化中心（室）呼吸道传染病防控工作组成员应涵盖医、护、技等。（2）制定工作制度并规范开展工作。（3）建立血透室内部自查及定期质量评估改进工作程序。（4）督促血透室全员认真执行相关防控措施。
3．血透室设置和布局（1）调整透析室布局，符合呼吸道传染病防控要求，通风合理，包括治疗区、患者更衣室、候诊区等。（2）透析治疗区之间应安装使空气不能相互流通的阻隔设施。（3）空调等通风设备应符合呼吸道传染病防控要求。（4）设立符合呼吸道传染病治疗条件的单间透析室。（5）设置可供预检筛查的工作区，应设置于入血透室前的区域。（6）合理设置床间距，至少1m。
4．人员管理（1）工作人员培训：全员培训，涵盖医、护、技、工勤人员等；培训内容全面，包括疾病防控基本知识，防控制度和相关法律法规等；培训形式多样，采取线下及线上，并进行全员考核。（2）健康管理：加强所有工作人员体温管理和呼吸道症状管理，定期全员筛查传染病项目。（3）疫苗接种应做到应接尽接。（4）督促提高感控执行标准，尤其是手卫生。（5）降低工作人员工作期间的交叉感染风险，就餐、更衣室、休息室、浴室等。（6）减少工作人员休息期间被感染风险：居家为主、避免至疫区、接触高危人群应做好自我隔离等。（7）合理配置医务人员，合理安排人员值班。
5．患者及家属管理（1）加强宣教：包括疾病防控的基础知识、防护用品的合理使用、制定的针对患者及家属的规章制度和流程等。（2）加强预检管理：体温监测，呼吸道等症状监测，疫区流行病学监测，必要时查验核酸。（3）加强高危人员管理：流行病学史，临床症状者，被管控人员等。（4）进行分层次处置。（5）加强长期透析患者的请假管理。（6）加强外地来透析患者管理，除常规预检外，可筛查新冠病毒核酸。（7）陪护家属管理，控制陪护家属数量，最多限1人，加强陪护家属预检筛查和健康管理。（8）强化患者及家属防护物品使用，进入血透室全员规范佩戴口罩，规范手卫生。（9）强化患者及家属血透室内就诊秩序管理，错峰就诊，避免人员对冲聚集，减少人员聚集性交叉感染风险。（10）积极推动疫苗接种。
6．防护物品的配置、使用（1）合理配置、使用防护用品，包括帽子、口罩、面屏、护目镜、隔离衣、防护服、手套等。（2）除工作人员加强防护外，也应指导、监督患者合理规范佩戴口罩等防护用品。（3）常态疫情下佩戴医用口罩或外科口罩即可。
7．做好空气净化及消毒管理（1）应配置空气净化装置和消毒装置。（2）治疗区：每班结束应开窗通风30min；每天治疗结束应用紫外线等消毒工具进行消毒。（3）接诊区、候诊区：建议不密闭门窗，或不定期开窗通风；定期进行消毒。（4）空调应符合呼吸道传染病防控的要求，应做好空调过滤网等设施的消毒清洁工作。8. 环境物体表面的清洁消毒（1）接触传播也是呼吸道传染病的传播途径，每班病人上机后应擦拭消毒擦拭透析机、桌台等表面。（2）认真排查在诊疗全过程中可能存在手高频接触的公共设施和物品，如电梯按键、门橱把手、楼梯扶手、体重计按键等，根据实际情况做好表面的消毒工作。（3）私人物品注意消毒：如手机等。
9．手卫生是降低交叉感染的最有效手段（1）合理配置快速手消毒液，除了治疗区每个床单元配置外，在接诊区、患者候诊区等患者和家属活动区内也应配置。（2）调整配置流动水洗手设施。（3）工作人员、患者、家属均应严格执行手卫生要求。
10．做好涉疫医疗废物的管理（1）严格按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》有关规定处置和管理。（2）废弃物包装袋应密封，防漏液、漏气。（3）处理废弃物的工作人员应做好防护。
11．做好突发疫情的应急预案（1）血透室工作人员出现阳性感染者、密接者的处置预案。（2）血透室被封控管理时的患者透析处置预案。（3）患者居住地被封控、密接的透析患者的透析处置预案。（4）透析患者出现呼吸道感染症状、发热等时的透析处置预案。
（二）疫情暴发防控策略1.总方针针对疫情暴发可能对血透室运行、患者透析治疗带来影响的事项，做好处置预案，以保证患者得到最基本的透析，保证患者的生命安全，不让一个患者掉队！（1）严防透析中心内感染：对透析室工作人员和透析患者及陪护进行管控，闭环管理。（2）透析患者多层次管理：阳性患者处置方案、转明患者出院后管理、复阳患者的处置预案。（3）及时畅通的信息沟通：闭环患者健康状态的获取；动态更新防疫政策调整；掌握患者社会支持情况，制定个体化方案；各个透析中心间患者信息的交接。
2.疫情暴发时的防控策略（1）做好与主管部门的交流：寻求政策支持，从政策上保证非必要不关闭血透室；与相关主管部门交涉，尽快转运阳性感染的透析患者；与社区等协调，保证透析患者来源途径顺畅；与管控部门协调，合理安排管控透析患者的透析治疗。（2）保障高危透析患者的透析治疗，如密接、次密接；阳性感染但来不及转运；居住地被封控管理。设置应急血透室。应急血透室设置条件：①独立的、不与医院其他医疗场所共用密闭通道和入口的专用区域。②两通道：血透室内应有患者通道、工作人员通道，且完全不能交叉。③三区：应设有工作人员清洁区（里面至少应包括更衣区）、一脱区、二脱区等。④推荐采用单人单间模式，如无条件应保持足够的床间距。⑤其它要求：床垫应为可擦洗；配置空气消毒装置等。
3．根据疫情变化，动态制定、发布反馈指导性意见。4．成立救治专家组，为阳性透析病例治疗提供有力支持。5．建立透析日报制度，为防控管理措施调整提供决策参考。通过以上干预措施，做到了早发现、早控制、下降快、预测准。
小结：血透室是医院感染发生的重点部门，除了需关注血源性传染病的防控外，更应该关注呼吸道传染病的医院感染风险。当前血透室内对呼吸道传染病的防控意识、相关管理规定和执行存在盲点，新冠病毒肺炎的防控经验给我们提供了较好的改进机会。针对血透全环节、全流程，按照呼吸道传染病传染特点进行管理，是防控的关键。所有血透室应提早做好疫情暴发时应急处置预案，规范应对疫情对血透室的冲击。血透室内医院感染的防控永远在路上，任重道远。
邹建洲教授从血透室新冠肺炎病毒感染防控现状和新冠疫情下血透室呼吸道传染病感控管理策略两方面进行了详细讲解，指出了血透室在疫情防控方面存在的短板，分别对常态疫情下和疫情暴发时的防控策略进行了分别讲解，内容详尽、实用，为我们今后的工作起到非常好的指导作用。

封面图片来自网络

图文：王小虾

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