【感染科普笔记2023-5-29】张永栋丨血液透析相关用水感染风险评估实践分享

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张永栋丨血液透析相关用水感染风险评估实践分享https://mp.weixin.qq.com/s/U6KqIkelV9abbsByqSou0Q

讲者丨张永栋（青海大学附属医院）

整理丨刘安云（皖南医学院第二附属医院）责编丨蓝雪0816来源丨2022 SIFIC暨OCAMRI联合会议

血液透析用水质量控制是保障血液透析患者治疗安全、有效的关键环节，患者每次4小时、每周2～3次的血液透析治疗，暴露于大量透析用水中，在进行高通量透析时，液体可反滤进入患者血液。因此，透析用水质量直接关系到血液透析治疗效果，并成为血透室感控高风险因素。那么，临床实践中如何降低血液透析用水造成的感染风险？如何进行有效的透析用水质量监测？在2022年SIFIC年会上来自青海大学附属医院张永栋教授将其科研团队的透析用水相关研究成果进行分享，值得学习和借鉴。

一、国内外血透感控指南内容比较
我国：关注空间布局、设施设备清洁消毒。美国：关注人员操作、标准预防、安全注射及透析用水检测。
二、透析用水对终末期肾病透析患者的重要性

• 透析用水中的微生物可激活补体系统产生多种致炎症因子，是维持其透析（MHD）患者产生微炎症机制之一。
• 透析用水中最常见的G-菌内毒素进入机体后能导致严重的炎症级联反应，引起一系列的病理生理反应。
• 高通量透析（HFHD）治疗使用超纯透析用水及无热源透析液，可改善透析患者体内的微炎症状态。由于HFHD过程中透析膜的孔径增大，如果透析用水质量不过关，细菌污染产物如内毒素等可经反超滤入血，引起致热源反应。
  

三、各国透析用水监测指标

四、张永栋教授科研团队透析用水研究成果张教授团队通过文献检索，对透析相关治疗用水污染情况调查和卫生质量现状、不同检测和培养方法对血透相关治疗用水微生物结果影响、透析用水制备设备、消毒系统工程设计等进行深入研究，并获得相关成果。
（一）研究成果

• 2017年：透析机与供水管路连接处软管内生物膜研究。
• 2018年：全省血液透析中心透析用水微生物多样性和生长特性进行试验研究。
• 全省范围内影响透析用水微生物指标的多因素分析。
• 2019年：运用二代测序技术研究透析用水微生物多样性和丰度；研究血透患者的微炎症状态。
• 2020年：应用PMA-qPCR技术研究透析用水活菌数量。
• 2021年：结合透析用水测序结果研究透析用水微生物多样性和丰度对患者微炎症状态的影响。
• 2022年：透析用水细菌及内毒素含量在热消毒和化学消毒全过程中的动态规律特征研究。
  

（二）软管生物膜研究对不同使用年限的透析机与供水管路连接处软管内壁进行电镜扫描，发现软管内壁存在生物膜结构，随着软管使用时间延长，细菌菌落呈现增长趋势。

• 原因分析：T型管路不便于消毒。连接输水环路和透析机管路中有水滞留，易造成水质恶化，并逆向污染输水环路，影响系统出水水质；透析机与供水回路连接软管长度过长。试验研究显示：透析用水细菌菌落数与软管长度无相关性，而内毒素水平与软管长度成正相关，有统计学差异。
• 干预措施：
  

T型连接管更换为U型连接管

缩短软管长度
（三）微生物培养研究结果

• 应用YY0572-2015推荐的微生物试验方法，在本省18所血液透析中心透析水样中共检出12种革兰氏阴性菌和7种革兰氏阳性菌。
• 不同细菌生长特性各异，在不同培养基上不同的细菌呈现出不同的生长特性。
• Roseateles aquatilis、Arthrobacter agilis和巨大芽孢杆菌仅在R2A营养琼脂上生长。
• 危险隐秘罗尔斯顿菌仅在TGEA上生长。
• 个别细菌生长滞后，如藤泽甲基杆菌7天内未见生长，8～10天内大幅度增长，必要时应延长培养时间。
• 大部分细菌在培养至第5天进入稳定期，藤泽甲基杆菌和棘皮鞘氨醇单胞菌在第6天进入生长对数期。
• 温度增高（23℃）出现菌落融合现象，增加计数难度，故应动态观察细菌生长情况。
  

（四）微生物多样性和丰度研究1.相关研究显示1.1未干预的旧水路水样反渗水水样在门、纲、目、科、属的OTU数均明显高于自来水和软化水水样。其Chaol和ACE丰富度估计指数最高，表明群落中实际存在的物种数最多；1.2干预前旧水路反渗水水样培养出的细菌从科、属分类上，约58.92%为假单胞菌科；约58.90%为假单胞菌属；约26.41%为莫拉菌科；约26.23%为莫拉菌属；约4.73%为普氏菌属；1.3生态学家使用alpha多样性和beta多样性指数，分别表征物种在生境内和生境外的多样性，以综合评价其总体多样性；1.4 Chaol和Observed species指数表征丰富度；1.5以Shannon和Simpson指数表征多样性。
2.张永栋教授科研团队研究发现2.1除传统培养方法以外，科研团队通过二代测序方法发现存在不可培养但有细菌活性的菌落，提示传统培养方法低估了反渗水中细菌污染情况；2.2传统培养方法不能准确反映透析用水中有活性细菌数量及种类，大部分细菌以不可培养状态存在。
3.干预措施3.1优化采样点：从回水口、出水口、混合室入口进行取样。3.2探索最适宜的培养方法（薄膜过滤法）。3.3对培养基、细菌培养时间、培养温度进行探究。


（五）水路消毒研究成果

• 利用微生物数据建立拟合数据，描述两种消毒全过程透析用水中细菌失活和内毒素变化规律的异同；
• 热消毒在70-80℃时整个管路水中内毒素含量最高；化学消毒时在80- 120min消毒程序中的过氧乙酸浸泡冲洗时间段，整个管路水中内毒素含量最高；
• 内毒素在两种消毒程序内均随时间增加而升高，随后下降趋于平稳；在次日透析上机前(热消毒后15h、化学消毒后12h)内毒素有逐渐上升趋势，出现小峰值。
  

警惕消毒后次日出现内毒素升高峰值，以免影响透析安全。

• 干预效果评估
  

• 透析用水水质改善：干预前回水口水样所含微生物物种数、物种丰富度及多样性得到优化。Chaol和Observed species指数表征丰富度；Shannon和Simpson指数表征多样性。
• 患者微炎症状态得以改善：采用低通量血液透析的患者在新启用血液透析中心透析9个月后，其C反应蛋白(CRP)和血清淀粉样蛋白(SAA) 水平较前明显下降。
  

五、进一步研究方向鉴于目前国内透析室的检测结果评价不一致性，感染风险有可能被低估，张永栋教授团队将对如下方面开展相应研究：

• 水样采集。
• 培养方法与培养条件。
• 观察计数标准。
• 过滤富集材料使用和做法。
• 透析用水质量的评价指标修订。
  

小 结为保障血液透析治疗安全，《血液透析及治疗相关用水质量标准》（YY0572-2015）对血液透析用水质量进行明确要求：透析用水中的细菌总数≤100CFU/ml，细菌总数＞50CFU/ml 应给予干预；透析用水中的内毒素含量≤0.25EU/ml，内毒素含量＞0.125EU/ml 应给予干预。作为“透析之源”的血液透析用水，应通过循证学依据，结合国内外研究成果，呼吁更多人关注透析用水质量，通过规范风险监测，科学控制管理，从而降低感染风险，提高终末期肾病患者透析质量。
封面图片来自网络图文：王小虾

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路过学习了 ，感谢分享