【感染科普笔记2023-5-12】陆群丨血管导管相关感染的预防与控制

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陆群丨血管导管相关感染的预防与控制https://mp.weixin.qq.com/s/p8TODaFhtPkqRbdTFruq1Q

讲者丨陆群（浙江大学医学院附属第二医院）

整理丨汪学芹（北大医疗淄博医院）

审核丨蓝雪0816

来源丨2022年SIFIC暨OCAMRI联合会议

血管内导管相关血流感染是临床常见的医源性感染之一， 感染因素涉及医护人员操作、护理、患者管理等诸多方面，为患者预后带来不利影响，造成沉重的经济负担，需要采取综合措施予以干预，以保障医疗安全和患者权益。陆群教授从团队建设、置管前、置管中、置管后分别进行了详细的讲解，并介绍了浙大二院先进的工作经验，供我们参考学习。

医院应每年每年进行医院感染风险评估，发现医院存在的风险点，要真正发现这些风险点，并不断改进流程措施，不断提升感染防控水平，保证患者及员工的安全。导管相关性感染问题，涉及到医生、护理、微生物中心、感染管理科、医务部、护理部、临工部、IT中心、基建部、后勤部门、人力资源部、生产维护厂商等。因为每项的感染风险防控都涉及从硬件到软件的管理。2021年国家颁布了关于导管相关血流感染是质量安全十大目标之一，CVC穿刺应该在Ⅱ类环境进行。我医院联合基建部门和后勤部门寻找了地点，建立了科室进行穿刺和维护的区域，使之达标，降低了医院感染的风险。同时，临床医学工程部提供了相应的设备、设施，所以团队合作非常重要，能够使得各项防控工作能够对标国内外好的要求、法律法规、规范、标准和循证医学证据，完善流程，改变不良行为，固化制度并不断改进，同时通过培训落实措施，同时开展全程的管理和监测，不断发现和改进问题，实现PDCA的循环。
血管导管相关感染概念血管导管相关感染比导管相关血流感染范围更大。血管导管相关感染（ Vessel Catheter Associated Infection ,简称 VCAl ）是指留置血管导管期间及拔除血管导管后48小时内发生的原发性、且与其他部位感染无关的感染，包括血管导管相关局部感染和血流感染。
临床表现患者局部感染时出现红、肿、热、痛、渗出等炎症表现，血流感染除局部表现外还会出现发热（>38℃)、寒颤或低血压等全身感染表现。
血流感染实验室微生物学检查结果：外周静脉血培养细菌或真菌阳性，或者从导管尖端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。
中央导管相关血流感染CLABSI和导管相关血流感染CRBSI 这两种类似但又不完全一样，CLABSI是监测的定义，主要适用于监测；CRBSI是临床定义，适用于临床治疗。我们在医院感染监测中导管相关血流感染发生率使用的是监测定义。
附表：CLABSL与CRBSI 比较

血管导管相关感染的发病机制有以下几方面

• 穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管。
• 导管接口部污染。
• 经血行污染导管端口。
• 输液污染。
• 导管材料。
• 感染菌内在特性。
• 细菌生物膜（biofilm） 形成。
  
  

血管导管相关感染的感染途径有腔外感染与腔内感染。生物膜是导管血流感染的来源。血管导管相关感染的危害是增加患者的住院时间、增加治疗成本、影响患者预后。血管导管相关感染影响因素为手卫生、无菌操作、日常维护等，是可防可控的。
血管导管相关感染预防要点血管导管相关感染预防要点包括置管前、置管中、置管后。1.置管前的感染预防措施（1）减少不必要的置管；（2）充分评估：选择管腔最少，管径最小的导管；选择合适的留置部位：首选锁骨下静脉，其次颈内静脉，不建议选择股静脉。（3）置管使用的医疗用品必须无菌。
2.置管中的感染防控措施（1）严格无菌操作：最大无菌屏障；穿戴医用外科口罩、帽子、无菌手套、无菌衣；置管过程中手套污染或破损时应立即更换。（2）规范执行手卫生。（3）消毒：选择符合规范的皮肤消毒剂，首选2％洗必泰醇（新生儿除外）；规范皮肤消毒。（4）规范导管固定。
3.置管后的感染防控措施（1）选择合适的敷料：尽量使用无菌透明、透气性好的敷料（高热、渗出、穿刺点出血等除外）。（2）定期更换数料：无菌纱布至少1次/2天，无菌透明敷料至少1次/7天，渗血、渗液、卷边、潮湿、松动、污染、完整性受限应及时更换。（3）接触穿制点或更换敷料前，严格执行手卫生。（4）择符合国家规定的消毒剂，规范皮肤和导管消毒：避免在穿刺从部位预防性使用抗菌软膏或乳剂。（5）保持导管连接分端口清洁：推荐酒精棉片。（6）做好日常护理宣教。（7）严格保证输注液体的无菌。（8）规范冲管和封管，尽早拔管。
怀疑发生血管导管相关感染时，建议综合评估决定是否需要拔管1.怀疑发生中心静脉导管相关血流感染，拔管时建议进行导管尖端培养，经导管取血培养及外周静脉穿刺取血培养；
2.紧急状态下置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在2天内尽快拔除导管，病情需要时更换穿刺部位重新置管。
最大化无菌屏障：CVC 、PICC置管或更换导丝时，实施最大化无菌屏障预防措施；可减少或延迟1/3皮肤常驻菌（革兰氏阳性菌）移行，减低感染风险。

• 操作者：无菌帽、无菌口罩、无菌衣、无菌手套；
• 患者：无菌巾覆盖全身、仅暴露穿刺部位；
• 穿刺部位的微生物是感染主要来源，60％导管相关感染来源于皮肤微生物，皮肤消毒选用葡萄糖酸氯己定（洗必泰）酒精消毒液。
  
  

正确选择穿刺部位：成人患者尽可能避免经股静脉留置导管；为将导管相关感染风险量小化，成人患者（慢性肾脏疾病患者除外），选择锁骨下静脉优于颈内静脉和股静脉。
每日评估移除不必要导管，中心静脉导管留置指征包括但不限于以下情况

• 生命体征不平稳。
• 持续静脉输液治疗（如，肠外营养，电解质、血液或血制品）。
• 血液动力学监测。
• 间歇静脉输液治疗（感染／疑似感染患者抗感染治疗）。
• 外周血管不良。
  
  

中心静脉导管维护集束化护理措施包括

• 评估导管留置必要性。
• 确保敷料完整，至少每7天更换。
• 严格执行手卫生。
• 更换数料时，使用含2%CHG酒精消毒液消毒穿刺部位。
• 使用输液接头前充分消毒摩擦至少15秒。
  
  

穿刺部位敷料选择与评估

• 可选择无菌纱布或无菌、透明、版渗透敷料覆盖置管部位；
• 若患者大量出汗，或置管部位存在渗血或渗液，使用纱布敷料直到问题解决；
• 若敷料潮湿，松动，或可见卷边，应立即更换置管部位敷料；
• 短期导管置管部位纱布类敷料每2天更换一次；
• 短期导管置管部位透明敷料至少每7天更換一次，儿科患者除外，因其更换敷料时易发生移位，其风险更高。
  
  

导管相关血流感染监控体系导管相关血流感染监控体系包括：院感专职人员，麻醉科置管医生、ICU 医生、感染科医生，护理部，科主任、护士长 ，静脉输液专科护士等组成。浙大二院导管相关性血流感染实施预防措施：2007年5月开始，开展国际标准的ICU导管相关性血流感染目标性监测。
导管相关性血流感染目标性监测目的

• 辨别爆发；
• 监测感染趋势，采取干预措施降低导管相关血流感染率。
  
  

数据收集方法

• 按照国际目标性监测方法；
• 国际的诊断标准。
  
  

2007年组团赴香港学习，确定目标监测，制定制度与流程。组建临床感染防

控 MDT ：寻找问题、制定目标、采取措施、不断改进。

2016年开展擦浴皮肤清洁与去定植；采用了中心静脉导管穿刺部位护理标准化流程，预防措施不断改进，感染率逐步下降。

2021年国家颁布了《血管导管新冠感染预防与控制指南（2021年版）》，同年，国家卫健委将“降低血管内导管相关血流感染发生率”作为2021年国家医疗质量安全改进十大目标之一；也是浙江省第四期医院评审的要求；是四网一会感染现场核查的内容之一。

我院2021年4月再次成立专项改进小组：感染管理科牵头，参加部门有医务、护理、质管办、临工，麻醉科、中心重症病房、综合重症病房、脑科重症病房、外科重症病房、急诊科、烧伤与创面修复科、微生物中心、护理专科等，持续质量改进，定期分析反馈；召开全省专项专题讨论会，总结经验与不足，提出下一步改进措施。

总 结

学习、合作、沟通、流程、制度、实践、细节，一项都不能少！陆群教授从团队建设、置管前、置管中、置管后的注意事项进行了详细讲解，并介绍了浙大二院先进的工作经验，指导我们在今后的工作中规范操作，降低血管导管相关感染发生率，保证患者的安全。

封面图片来自网络

图文：王小虾