【感染科普笔记2023-5-8】张利侠丨陕西省人民医院CRE防控经验分享

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张利侠丨陕西省人民医院CRE防控经验分享https://mp.weixin.qq.com/s/aanytSkriDVPaqIcYi2EGw

讲者丨张利侠（陕西省人民医院）
整理丨池水晶（承德医学院附属医院）审核丨蓝雪0816来源丨2022年SIFIC暨OCAMRI联合会议
目前，全球细菌耐药现象严重，WHO将细菌耐药列为21世纪人类面临的主要公共卫生威胁之一。来自2019年《The Lancet》的研究报道：全球每年约有127万人直接死于抗生素的耐药，若抗菌药物不加控制的滥用，预测到2050年将有1000万左右的人死于超级细菌的感染。因此，遏制细菌耐药刻不容缓。中国在2016～2021年近5年的时间里，颁布了近15条关于合理用药指南及意见，涉及提高标本送检率、临床合理用药等各个方面。2022年SIFIC暨OCAMRI联合会议上来自陕西省人民医院张利侠教授详细介绍CRE的防控压力、碳青霉烯酶的流行分布、如何有效进行CRE防控、如何主动进行CRE筛查、信息系统的不断完善几个方面来介绍如何降低CRE检出率的有效方式。

CRE的防控压力

碳青霉烯类药物一向被认为是治疗多重耐药肠杆菌引起的严重感染、抗菌活性最强的非典型β-内酰胺抗生素药物之一， 然而令人担忧的是，2018年 CHINET 细菌耐药监测网及全国细菌耐药监测网也显示碳青霉烯耐药的CRE、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌的耐药趋势上升并居高不下，但近两年稍有回调，但是威胁最大的仍是CRE。WHO资料显示：耐药率由高到低的顺序是：鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、CRE。来自CHINET对我国CRE 流行病学分析数据显示：2005～2021年近17年的数据显示肺炎克雷伯菌对亚胺培南及美罗培南的耐药率呈现不断上升趋势。其中对亚胺培南的耐药由3%上升至23.1%，对美罗培南的耐药由2.9%上升至24.4%。虽然在2019/2020年呈现下降趋势，但2021年再上升。目前可选择的敏感药物较少：如粘菌素、替加环素、头孢他啶～阿瑞巴坦、磷霉素。临床面临着抗菌药物选择困难的压力较大。





陕西省细菌耐药情况分析CARSS网的数据显示，陕西省从2016年到2021年碳青霉烯耐药情况高于全国平均水平，碳青霉烯药物的耐药率最高的是：CRAB耐药率在54%左右，监测数据显示其在2018年有所下降，其次是耐碳青霉烯铜绿假单胞菌， 由26.5%下降至17.9%的水平。第三位是：耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌：由4.4%上升至7.1%；耐碳青霉烯的大肠埃希菌维持在1.2%～1.3%的水平。耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌有上升趋势。陕西省2021年不同年龄分布进行分析发现：耐碳青霉烯肺克在新生儿检出最多，占：11.9%。新生儿检出的CRAB占27.3%，仅次于成年人和老年人。所以，新生儿细菌耐药性值得关注。CRE主要分布科室在：ICU、呼吸内科、神经外科等科室。我院2018年1季度分离CRE菌株数及分离率明显增加，如耐碳青霉烯肺克耐药率达到了66.5%，如何解决碳青霉烯的耐药，有效的治疗也是摆在我们面前的一个很大的问题。这可能与临床上大量使用碳青霉烯类药物有关；这可能是感染控制措施落实不到位导致的结局，高耐药率给医院带来很大的防控压力。
碳青霉烯酶的流行分布产碳青霉烯酶是肠杆菌目细菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药最主要的机制，其次为产 ESBLs 或 AmpCs 酶过度表达合并外膜孔蛋白的丢失，其它机制如外排泵的高表达及药物靶位改变。主要分类包括：A 类丝氨酸碳青霉烯酶（以KPC酶为主）、B 类金属β内酰胺酶（以 NDM型金属酶为主）和D类丝氨酸碳青霉烯酶（以 OXA-48 型酶为主）。铜绿假单胞菌对碳青霉烯类耐药的主要机制包括 AmpC 酶高表达合并外膜渗透屏障、外排泵高表达以及产生碳青霉烯酶（包括 KPC 型碳青霉烯酶和金属β内酰胺酶）等。KPC、NDM、OXA-48是目前全球流行和分布最广的碳青霉烯酶。碳青霉烯酶的分布其实存在着很大的区域性差异，我国分离的CRE以KPC酶为主要流行地区，大肠埃希菌是以ndm金属型酶为主。成人肺炎克雷伯杆菌主要以kpc酶为主，儿童检出的CRE为产kpc 、ndm和OXA-48三种类型。
如何有效进行CRE防控？对于CRE防控来说,感控措施关口前移：微生物室先行，抗菌药物使用严加管控，早期快速、主动筛查、尽早干预是非常重要的防控措施。
对CRE防控，实施AMS多学科协作模式的防控策略非常重要。主要涉及医务处、药学部、感控处、信息处、检验科、护理部、质控办。明确AMS各部门的职责：

• 医务处：拟定文件、考核指标、签订责任状；负责全院人员培训及定期考核；主持日常工作，协调各部门间工作；管理信息发布；处方权限管理；负责与临床科室的沟通;
• 药学部：处方与医嘱的点评；抗菌药物临床应用指导；管理指标信息上报；不良反应监测与通报；药品购销管理;
• 感控处：耐药菌监测、分析、预警、提出干预措施；相关防控措施的制定与落实；参与合理用药的指导和点评；
• 信息处：程序开发、研制及维护；统计相关数据；
• 检验科：对病原学进行检测及临床应用指导；定期出版我院细菌耐药监测报告；
• 护理部：落实预防用药时间；落实全院防控措施及标本及时转运；药品不良事件的上报；
• 质控办：将抗菌药物管理相关规定与电子病历、临床路径相结合。
  

感控处对其进行现场督导、检查、动员；医院专门下发通知、相关文件，并组织药学、感染学、微生物学、护理部各部门定期召开协调会，来落实一系列防控措施及职责分工。医务处利用信息系统对医生进行管控，以达到抗菌药物应用前病原学送检率达到80%以上。此外还与手卫生依从性、接触预防、环境清洁等院感防控措施。
如何主动进行CRE筛查？

• 方法：进行CRE主动筛查的检测方法采用非培养技术结合培养技术的方法进行联合检测。非培养技术虽然快速，但是无法对菌种进行鉴定，可对耐药基因：KPC、NDM、0XA等进行快速检测。培养技术主要包括：直肠拭子+胰蛋白胨大豆肉汤培养基+药敏纸片；直肠拭子接种麦康凯琼脂培养基平板，在区域交界处贴一张药敏纸片，纸片周围生长的菌落再进一步做鉴定+药敏，有助于临床快速诊断。
• 对象：相关调查研究发现：CRE主要来源于重症医学科、呼吸内科、肝胆外壳，神经外科等科室。因此对重点科室、高危人群、CRE流行区域就诊人员的主动筛查，设定主要筛查以下三类人群：
  

• 所有进ICU病人；
• 入住呼吸内科、神经外科，新生儿科和血液内科的高危患者；
• 来自CRE流行区域的患者。
  

对上述患者入院前进行一次CRE的筛查。入院4周之内再要进行一次肛拭子的CRE筛查。筛查阳性可能是定植或是感染。因此要根据是否有发热、感染指标提升等感染征象进行判定是否给与治疗。
不断完善信息系统，加强抗菌药物的管理为实现抗菌药物应用前微生物送检率达到100%，任何医生使用抗生素治疗前，必须开具微生物的检测申请，否则会有是否送检微生物的弹窗，进行信息系统拦截。任何医生在使用特殊性抗生素前必须提出使用申请，并在24小时进行会诊。若是急诊可以开1天的剂量。若开3天以上的剂量的话，必须在1天之内有两个不同的主任医师进行会诊，方可以用碳青霉烯类的药物。
随着相关措施的制定和落实，我院CRE的耐药率由2018年1季度的66.5%降至2021年4季度的21%。这与抗生素管控强度增加、感控措施的落实有关，同时由于应用抗生素管理软件来规范抗生素的使用，使得酶抑制剂复合制剂及碳青霉烯类药物使用频率有所降低，使得耐药率缓慢下降。
小 结
遏制细菌耐药需要全社会共同行动，医院内部需要多部门、多学科通力协作，才能遏制多重耐药菌在医院内蔓延传播。医务处、药学部、感控处、信息处、检验科、护理部、质控办等多部门联动协作齐抓共管，对CRE的预防与控制措施落地、落实至关重要。筛查阳性对院感防控意义重大，有助于防控措施的位点前移。筛查阳性可能是定植或是感染。因此要根据是否有发热、感染指标提升等感染征象进行判定是否给予治疗。抗菌药物的合理使用需要信息系统作为有效支撑手段。

封面图片来自网络图文：王小虾