【感染科普笔记2023-4-3】席娟/韩培培丨中央导管维护“五部曲”一部也不能少

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作者：席娟/韩培培（聊城市传染病医院）

责编：蓝雪0816

中央导管已成为现代临床实践的重要主体，常见类型有中心静脉导管（CetralVenous Catheter,CVC)、经外周静脉置入中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheters,PICC)，主要用于患者中长期输液治疗、肾替代治疗及持续血流动力学监测等。相关研究表明，全球医疗卫生机构每年有上千万中央导管置入，而导管相关血流感染（CLABSI）是中央导管留置最严重的并发症，严重影响临床治疗，延长患者住院时间，增加患者住院费用，甚至导致感染性体克或死亡。美国国家医疗卫生安全网报道，美国2016年大约有23500例CLABSI事件，增加了12%～25%的病死率，估计每例CLABSI事件医疗花费约48000美元；2019年美国疾病预防控制中心（CDC）报道，CLABSI发生率为0.692/1000导管日。我国国家护理质量数据平台显示，2014年～2020年CLABSI发生率中位数为0.070‰～0.404‰。因此，中央导管相关血流感染作为医院感染防控的重点内容之一，成为医护人员及感控人员的关注焦点。国家护理质量数据平台将其作为护理质量的敏感指标，对CVC和PICC相关血流感染发生率两个指标进行监测。2021年国家卫生健康委员会将其纳入10大医疗质量安全改进目标，并强调应重点防控CVC和PICC相关血流感染。中央导管相关血流感染危险因素贯穿于置管和导管维护全过程、全流程，下面小编与大家一起探讨一下导管维护“五部曲”，每一步都不可缺少。

名词术语---中央导管相关血流感染中央导管相关血流感染（Central Line-Associated BloodstreamInfection，CLABSI）是指在中央导管放置后48小时内，发生的与其他部位感染无关的实验室确认的血流感染，是中央导管留置最严重的并发症。
导管维护“五部曲”具体内容：1.取得资质是前提1.1制定操作标准和规程：医院感染管理部门和护理部应联合制定中央导管维护相关操作标准和操作规程，让操作人员有法可依、有章可循。1.2 持证上岗：中央导管维护与导管置管一样，也是一门技术含量很高的技术活，不是每一位护理人员均可以操作，导管维护人员须经过医院相关部门（如护理部等）严格专业理论知识和操作技能的培训、教育与考核，考核合格者颁发证书，予以资质准入，方可上岗。
2.每日专业评估要全面预防CLABSI最有效的方法是减少不必要的置管，因此评估拔管指征尤为重要。应每日进行拔管指征评估，无继续留置导管指征时，尽快拔除导管。另外，表皮葡萄球菌作为皮肤的定植菌是导管相关感染最常见的病原菌，穿刺点是发生CLABSI的外源性途径。因此穿刺部位皮肤的清洁与消毒至关重要。同时，穿刺点的观察利于早发现感染感染征象，早干预，将感染危害降至最低。据研究表明，导管相关性血栓的形成常常会引起CLABSI。因此，专业的每日评估作为预防CLABSI必不可少，其他任何措施不可替代。
2.1评估穿刺点部位：评估穿刺点部位及周围皮肤是否清洁、干燥，有无红、肿、热、痛，有无渗血、渗液及脓性分泌物。评估方法主要通过倾听患者主诉、观察、触诊、冲管阻力及抽回血等判断有无内渗或外渗。发现异常及时处理，必要时及时采集标本送检。
2.2评估导管的通畅性：有研究显示CLABSI与导管相关性血栓形成有相关性，且导管相关性血栓的形成比感染的临床症状（红、肿、热）更能提示CLABSI的发生，在特异性相同的情况下，其敏感性远远高于临床症状，因此须每日评估中心血管通路装置的通畅性。
2.3评估导管有无移位：通过测量评估导管体外部分的长度判断导管有无移位，导管移出后，增加了导管相关性血栓发生的危险。
敲黑板1：当有导管移位时，不能将脱出的导管重新置入血管内，需要再充分评估尖端位置、液体输注情况等，在现有的位置上对导管进行固定，并进一步评估是否需要拔除导管及在其他部位重新穿刺。
3.更换敷料须谨慎3.1敷料的选择：敷料的选择有两种，一种为普通无菌纱布，一种为透明敷料。相关研究表明：，两种不同材质的敷料，对于预防导管相关血流感染并无统计学差异，应根据临床情况和各种敷料的优缺点进行选择。美国CDC导管相关血流感染控制指南建议，如果患者易出汗或者导管出口处有渗出等情况，建议首选纱布敷料，便于固定，可以及时了解渗出情况。否则，选择透明辅料。
3.2敷料的更换：敷料的更换有明确要求，普通纱布每2天更换1次；透明敷料，每7天至少更换1次；如果透明敷料下放置纱布敷料，应每2天更换一次；发现敷料渗湿松动、卷边或被污染，应及时更换。
敲黑板2：更换敷料并不是单纯地为了更换而更换，更换时一定要充分发挥“侦察兵”的作用，仔细探查一番。若发现穿刺部位红、肿、发热或有局部感染征象时，应立即将敷料移除，仔细检查导管出口处。
4.预充装置要选对4.1注射器型号的选择：中央导管的冲封管护理不同于普通留置针的冲封管，为了避免小型号注射器产生较大压力，导致血栓形成，建议选择10ml注射器；若输注成分血、营肠外营养及造影剂，则建议选择20ml注射器。4.2注射器种类的选择：使用传统注射器冲管时，注射器的活塞尖端会被压缩，当冲管结束，护士的手从活塞上移开时，被压缩的活塞尖端会膨胀，导致血液流入管腔；预充式注射器的设计可避免该问题，从而减少血液反流，降低CLABSI的发生风险。因此，建议首选一次性预冲式冲管装置。4.3采取正压封管：血液是细菌最好的培养基，为了防止血液回流粘附于导管管壁甚至导管内形成血栓，应采取正压式封管，即边推注封管液边关闭阀门，尽量避免导管管腔内有血液滞留。
5.接头维护讲科学5.1输液接头的选择：输液接头宜选择表面光滑、透明材质，既易于消毒又便于观察的接头。
5.2接头的消毒：接头的消毒不能简单的使用蘸取消毒液的棉签擦拭消毒，应使用酒精棉片完全包裹接头，用力旋转擦拭至少15s，且须消毒剂待干。
5.3接头更换频次：输液接头作为输液的一种附加装置，存在于整个输液的密闭系统内，减少其对密闭性的破坏和缩短导管开放时间均可以预防CLABSI。美国CDC指南指出，在输注血液和血制品时，输液接头更换不应超过96小时，输注脂质及血液类时，输液接头更换频次不应超过24小时。因此，在连续输液时，为了确保输液装置的密闭性，输液接头不建议频繁更换无菌输液接头，应该更换输液装置时一起更换。
影响中央导管相关血流感染的因素有很多，置管时严格执行无菌操作和最大无菌屏障；置管后执行导管维护“五部曲”；同时需要加强患者健康卫生宣教，保护好导管的同时，注意保持皮肤的清洁与干燥。
参考文献：[1]赵慧函,杨丽,凌瑛,等.多学科协作预防中央导管相关血流感染的效果分析[J].中国护理管理，2022，22（6）：819-824.[2]王霞，邵欣，旷璐，等.183所三级医院ICU中心静脉导管相关血流感染防控护理实践的调查.[J]中华护理杂志，2022，57（11）:1371-1376.[3]《导管相关感染防控最佳护理实践专家共识》.
图文：王小虾

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