【感染科普笔记2023-3-15】黄建荣丨虫虫各种各样 疾病千差万别

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黄建荣丨虫虫各种各样 疾病千差万别https://mp.weixin.qq.com/s/tZAcGWuH1NAXYMPhyOzbgQ

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讲者丨黄建荣（浙江大学附属第一医院）

整理丨李竹耸（济宁市兖州区人民医院）审核丨蓝雪0816来源丨2022年SIFIC暨OCAMRI联合会议

由于我国地域辽阔、人口众多、各地经济发展不平衡，存在寄生虫病种类多、分布广、感染率高、危害大的现象，加之临床医师对寄生虫病认识不足，仍然存在误诊误治现象。浙江大学附属第一医院黄建荣教授通过对常见寄生虫病的分类、诊断要点以及非特异性诊断检查及特异性诊断检查手段、抗寄生虫药物的选择等方面进行了详细讲解，为我们临床医师以后在寄生虫诊治方面避免误诊误治，保护群众健康提供了理论基础和思路。

寄生虫病概况及常见人体寄生虫分类 寄生虫病是一类非常广的疾病的概念，在我国有多种寄生虫病，由于地域辽阔加之经济发展不平衡，各地寄生虫种类也不同。有些寄生虫可直接寄生在肝脏与肠胆道，造成机械性损伤、肝胆道阻塞、细胞功能障碍与胆汁淤积等；有些寄生虫的分泌物与代谢产物可作为抗原引起全身复杂的免疫病理反应；某些寄生虫的幼虫可在体内移行造成破坏及炎症反应等；有些寄生虫卵可造成脏器损伤后形成肉芽肿和纤维组织增生；有些寄生虫可造成占位性病变。寄生虫病临床表现不同，造成医师对寄生虫病认识不足，某些疾病无特异的检查方法，因此误诊误治较多。
寄生虫种类繁多，其中对人体造成伤害的主要有4类：原虫、线虫、吸虫、绦虫，这些寄生虫均是临床常见寄生虫病，临床医师应熟练掌握。

寄生虫病诊断要点对寄生虫病，应早期诊断早期治疗，为了尽量避免误诊误治，我们应关注以下几点：1.流行病学资料居住或旅行于寄生虫病流行地区，如血吸虫病有疫水接触史；肺吸虫病有生食或半生食溪蟹史等；疟疾有蚊虫叮咬史。
2.临床表现不同类型的寄生虫感染各有其临床特征，急性期可有发热、淋巴结、肝部肿大，有一定的毒血症状。如疟原虫感染可有典型的间歇性寒战、高热发作，脾脏肿大与贫血；利什曼原虫感染可有长期不规则发热，脾脏进行性肿大，肝脏轻度或中度肿大，白细胞计数降低，贫血或血小板减少等。
3.体格检查检查有无游走性的皮疹或皮下包块等情况，对诊断有重要的价值。
4.了解常见部位寄生虫病（1）肺部寄生虫病肺部较常感染的寄生虫有肺吸虫、棘球蚴、血吸虫和溶组织内阿米巴等。肺寄生虫常具有地方性和季节性特点，如肺棘球蚴病多见于牧区，肺吸虫则多分布于南方地区。出现以下情况时要考虑到肺部寄生虫病：来自寄生虫流行区域有可能感染的环境。如生食或半生食溪蟹、蜊蛄，生饮溪水要考虑到肺吸虫感染的可能、免疫功能降低的慢性病人、胸片有炎性浸润或病变有迁移迹象、痰呈果酱、巧克力样或血痰，或含异物样痰、寄生虫感染常为全身性，故尚可有其他部位的相应表现、抗菌药物治疗无效。
（2）脑寄生虫病脑寄生虫病是寄生虫成虫、幼虫或虫卵侵入人体脑部，通过移行、寄居造成的机械性损伤及其代谢分泌或崩解产物造成的免疫病理引起的脑炎、脑膜脑炎或占位性病变等中枢神经系统病变。本类疾病多属于食源性寄生虫病。
常见脑部寄生虫病：脑囊虫病、脑型血吸虫病、脑型肺吸虫病、脑裂头蚴病、脑旋毛虫病、广州管圆线虫病、脑包虫病。
（3）肝损寄生虫病常见肝损寄生虫病：华支睾吸虫、肝片形吸虫、细粒棘球绦虫和多房棘球绦虫、溶组织内阿米巴、隐孢子虫、血吸虫、肝毛细线虫、疟原虫、蛔虫等可表现为以肝损为主。临床常可有以下三种不同的表现。①肝内占位性病变为主；②肝炎肝功能异常为主；③肝脾、淋巴结肿大表现为主。
5.诊断技术寄生虫病的诊断技术主要包括非特异性检查及特异性检查。其中非特异性检查主要包括血液常规、生化、尿液及影像学、病理学检查，有一定的辅助诊断价值。对于评估患者各器官功能及其变化具有重要意义，在治疗过程中需要进行监测。特异性检查主要包括病原学、免疫学和分子生物学检查，特异性检查与寄生虫相关的虫体、抗体及核酸，对寄生虫感染的诊断具有重要意义。其中实验室检查主要包括血常规及生化；病原学：粪便、痰液、骨髓、体液检查(胸水、腹水、脑脊液、心包)等；免疫学：寄生虫抗原及抗体测定；分子生物学及宏基因测序；影像学检查：超声、X线、CT、MRI、PECT；病理：组织(充血、水肿、嗜酸细胞增多、肉芽肿）。
（1）血常规及生化检查：蠕虫类寄生虫感染后，由于虫体的代谢产物对宿主的刺激，血液常规检查出现嗜酸性粒细胞明显升高；而在原虫类寄生虫感染时，这种变化将不再显著。常规检查出现嗜酸性粒细胞明显升高对蠕虫类寄生虫感染有辅助诊断价值。
（2）影像学检查：不同种类、处于生活史不同阶段的寄生虫，由于寄生部位不同，引起组织器官损伤的病理基础不同在影像学上表现差异较大，且不具特异性，通过超声、X线、CT、MRI等检查，可以明确寄生虫感染所累及器官及组织损伤严重程度，有助于寄生虫病的辅助诊断。皮下肌肉或组织器官存在占位性病变时，常规组织活检可以帮助诊断。常见脑寄生虫病影像学表现有：脑包虫病CT为巨形多囊、单囊，密度稍高于CSF,子囊密度低于母囊，无增强多无水肿为特征。MRI、T1WI母囊呈长T1低信号，子囊信号更低，不见囊壁影，T2WI母囊呈高信号，子囊与母囊信号不同，故显界线，囊壁为环线状黑影；脑囊虫病脑实质型的一般表现为多发，平扫可见多发的斑点状钙化和低及混杂密度病灶，增强后呈结节状或环状强化，以环状强化和壁结节样强化对鉴别诊断有较大的帮助。
（3）病原学检查

• 粪便检查：主要方法有生理盐水涂片法、厚涂片透明法(改良加藤法)、用透明胶纸法。可检出虫卵有华支睾吸虫卵、卫氏并殖吸虫卵(肺吸虫卵)、布氏姜片吸虫卵、肠吸虫病(虫卵)、日本血吸虫卵、似蚓蛔线虫卵、钩虫卵、毛首鞭形线虫卵、阿米巴原虫(滋养体)、蓝氏贾第虫病(滋养体)、滴虫性阴道炎(滋养体)、结肠小袋纤毛虫病(滋养体)、微小膜壳绦虫卵、隐孢子虫、人芽粪原虫、人球虫、各种孢子虫、牛带绦虫病(虫卵)、蛲虫病(虫卵)、线虫(虫卵)。
• 痰液检查：可检出并殖吸虫卵(肺吸虫卵)、溶组织内阿米巴滋养体、棘球蚴的原头拗、粪类圆线虫幼虫、蛔蚴、钩蚴、尘螨等；卡氏肺孢子虫的包囊也可出现于痰中，但检出率很低。
• 十二指肠液、胆汁检查：可检出华支睾吸虫(虫卵)、布氏姜片虫(虫卵)、肝片形吸血(虫卵)、贾第虫病(滋养体)。用十二指肠引流管抽取十二指肠液及胆汁，以直接涂片法镜检；也可经离心浓集后，吸取沉渣镜检。检查方法：可将各部分十二指肠引流液滴于载玻片上，加盖片后直接镜检。为提高寄生中检出率，可离心5～10分钟，吸取沉渣涂片镜检。肝片形吸中卵与姜片虫卵不易鉴别，但前者可出现于胆汁；而后者只见于十二指肠液中。
• 脑脊液检查：可检出广州管圆线虫病原学检查：脑脊液沉渣中找幼虫。脑脊液检获幼虫，也是唯一能看到并能手术取虫的部位，对确诊有重要意义。脑脊液中测肺吸虫、旋毛虫、囊虫。
• 活组织检查：可检出并殖吸虫病(肺吸虫童虫和成虫)、曼氏迭宫绦虫裂头蚴病(裂头蚴)、囊虫病(囊尾蚴 ) 、旋毛形线虫病(囊包 ) 、斯氏狸殖吸虫引起的幼虫移行症(童虫)、阿米巴痢疾(滋养体)、黑热病(无鞭毛体)、日本血吸虫病(虫卵)。
• 肌肉压片检查：①旋毛虫幼虫：用外科手术从患者的腓肠肌或肱、股二头肌取米粒大小的肌肉一块，置于载玻片上，加50%廿油1滴，盖上另一载玻片，均匀用力压紧，低倍镜下观察。取下肌肉须立即检查，否则幼虫变得模糊，不易检查。②猪囊尾蚴：外科手术摘取肌肉内的结节，剥除外层纤维被膜，在2张载玻片间压平、镜检。也可经组织固定后作切片染色检查。
  

（4）免疫学及分子生物学检查

• 血清学抗原、抗体测定：可检出并殖吸虫病、丝虫病抗体、囊虫、华支睾吸虫病抗体 、旋毛虫、曼氏裂头的抗体 、弓形虫lgG、lgM、包虫病抗体 、巴贝斯虫、广州管圆线虫病抗体
• 分子生物学检查：通过DNA探针、PCR测核酸技术可用于血吸虫、弓形虫、阿米巴、包虫、并殖吸虫、旋毛虫等。
• 宏基因组分析和诊断技术：基于宏基因组新一代测序技术，不依赖于传统的微生物培养。直接对临床祥本中的核酸进行高通量测序，然后与数据库进行比对分析，根指比对到的序列信息来用诊断样本包含的病原微生物种类。能够快速、客观地检测临床样本中的较多病原微生物(包括病毒、细菌、真菌、寄生虫），且无需特异性扩增。
  

抗寄生虫药物 寄生虫病在明确诊断后要及时应用药物治疗，主要为抗疟药。如主要用于控制症状的药物-氯唑、青蒿素、奎宁；主要用干病因性预防的药物-乙胺密啶；主要用于控制复发和传播的药物-伯氨喹；抗阿米巴病药与抗滴虫病药-甲硝唑为阿米巴/滴虫的首选药，贾第鞭毛虫最有效的药；替硝唑血浆半衰期较长，有效血药浓度可维持72h，毒性低，对阿米巴痢疾和肠外阿米巴病的疗效与甲硝唑相当，另外也用于阴道滴虫病和厌氧菌感染的治疗；抗吸虫病药-吡喹酮；抗血吸虫病、抗蛲虫作用，是治疗血吸虫、绦虫病的首选药物之一。还可用于姜片虫病、华支睾吸主病、肺吸虫病和肝吸主病的治疗。
抗其他寄生虫药如：①甲苯咪唑：甲苯咪唑对多种肠道寄生虫如蛔虫，钩虫、蛲虫、鞭虫，绦虫以及肠道粪类圆线虫感染都有显著疗效，对成虫和幼虫都有杀灭作用，甚至对丝虫和囊虫也有一定疗效；②阿苯哒唑(丙硫咪唑、肠虫清)：高效、广谱、低毒的抗虫药，对蛔虫、钩虫、蛲虫、鞭虫，绦虫和肠道类圆线虫感染均有驱虫作用，对肠道外寄生病如就球蚴病，囊虫病，旋毛虫病以及华支睾吸虫病，肺吸虫病，脑囊虫病等也有较好疗效；③左旋咪唑：对蛔虫、钩虫，蛲虫均有明显驱虫作用。临床上主要用于蛔虫病，钩虫病以及蛔虫。钩虫混合感染；④噻嘧啶：具有高效。广谱、副作用小的特点。对蛔虫，钩虫、蛲虫感染均有较好疗效。临床上主要用于治疗蛔虫、钩虫、蛲虫感染以及蛔虫、钩虫混合感染；⑤乙胺嘧咛+磺胺嘧啶，弓形虫感染应用较多。
其他治疗：抗寄生虫药物杀死虫体的过程中可产生异体蛋白反应，表现为颅高压、癫痫，偏瘫，甚至脑癌等，故驱虫治疗应住院严密观察，加强护理，注意防止脑水肿，脑癌及疝病发作，服完药后仍须观察数日。对于病情较重，病灶多，头痛，合并脑水肿者或颅高压明显患者可从小剂量开始，需同时合用脱水剂。激素及抗癌病治疗，疗程一般在2周左右，多数患者2周左右颅内高压症状明显缓解，3～4周复查CT可见病灶周围水肿明显减轻；颅内多发病灶或者病情较重的病例往往需要多个疗程治疗，间歇重复驱虫治疗3～4个疗程，间歇期一般为3～4周。对于影像学提示病灶较大，伴有明显脑水肿，或颅内高压，颅高压危象者，需考虑手术治疗、术后常规行抗感染、脱水、激素、抗癫痫等治疗，病情稳定后口服吡喹酮或阿苯达唑驱虫治疗。肺细粒棘球蚴及肝包虫病外科手术为唯一有效的治疗方式。
感 悟黄建荣教授通过对目前我国寄生虫病诊断治疗的讲解，系统的讲述了常见寄生虫病的诊断要点及诊断技术，提出明确诊断的重要性以及后期抗寄生虫病药物的合理应用及支持治疗的开展的意义。要求临床医师养成正确的寄生虫病诊断治疗思维，避免误诊误治的发生。
封面图片来自网络图文：王小虾

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浅墨

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