【感染科普笔记2023-1-9】曾慧丨多重耐药菌感染预控秘籍等您来取用

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曾慧丨多重耐药菌感染预控秘籍等您来取用https://mp.weixin.qq.com/s/tgW5OEy3QUOfSWoQ9e54Hg
讲者丨曾慧（内蒙古医科大学附属医院）
整理丨王伟林（安徽医科大学附属海螺医院）责编丨蓝雪0816来源丨内蒙古《百日精准感控惠基层》活动
多重耐药菌感染是威胁人类健康的全球性问题，严重影响着患者健康和医疗安全，《新英格兰医学杂志》评论到抗生素耐药是21世纪重大的公共卫生问题，2011年WHO指出：今天不采取行动，明天将无药可用。多重耐药菌感染防控已经成为医院感染管理工作中重要的工作任务之一。多重耐药菌感染预防与控制制度作为《医疗机构感染预防与控制十项基本制度》之一，对于医疗机构开展多重耐药菌的感染与防控工作极具指导意义。来自内蒙古医科大学附属医院的曾慧老师从多重耐药菌的总体趋势、概述、防控策略等三个方面对MDROs的感染防控制度进行详细阐述，为多重耐药菌的防控工作提供了宝贵的方法和思路。一MDROs趋势及原因
2018年全国细菌耐药网数据显示：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）、耐万古霉素屎肠球菌（VREM）、耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKP）、耐亚胺培南铜绿假单胞菌（IPM-R-PA）、耐亚胺培南鲍曼不动杆菌（IPM-R-AB）的分离率分别已达30.9%、1.8%、1.4%、10.1%、18.4%、52.6%。
2019年CHINET耐药监测网数据显示：肠杆菌目细菌对第三代头孢菌素的耐药率维持在较高水平，其中大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐药率分别约为5.5%、4.5%，铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗菌药物平均耐药率分别约为2.5%、7.5%。
2021年CHINET耐药监测网信息表明：目前临床中送检标本已呼吸道标本为主；从近20年的送检标本数据显示，临床送检标本仍以呼吸道标本居多，其次为尿液、血液和伤口脓液。分离前五位细菌分别为大肠埃希菌、肺炎克雷伯、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌。
来自CHINET耐药监测网近10多年耐药变迁数据显示：肠杆菌属细菌对亚胺培南和美罗培南耐药趋势大幅上升；铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南耐药趋势虽有下降趋势，但总体来说仍处于较高的耐药水平；鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南耐药处于上升趋势。

稍微可喜的是，经过近些年的努力，MRSA检出率近年来处于下降趋势，但仍不能放松警惕，仍要做好防控措施，避免反弹。二MDROs概述
1. MDROs定义：指对临床使用的3类及3类以上抗菌药物同时耐药的细菌，不包括天然耐药；还细分为泛耐药细菌和全耐药细菌。
2. MDROs的社会危害包括以下几方面：①延长患者住院时间；②显著增加患者的医疗费；③显著增加病死率；④增加抗菌药物的不良反应；⑤成为医院感染新的传播源。
3. 耐药菌形成原因：当临床不合理使用抗生素时，多数敏感菌被杀灭，导致原本耐药的细菌生存下来，大量繁殖，演变为多重耐药菌。
4. 临床常见的、重要的耐药菌种类：临床常见的、重要的耐药菌包括①MRSA（耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌）；②MDR-PA（多重耐药菌铜绿假单胞菌）；③MDR-AB（多重耐药菌鲍曼不动杆菌）；④产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌等）；⑤CRE（耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌）；⑥VRE（耐万古霉素肠球菌）；⑦艰难梭菌。其中MRSA、耐碳青霉烯类革兰氏阴性杆菌（CRO）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）为重点监测菌。
5. MDROs传播源：MDROs感染患者及携带者是主要的生物性传播源，传播至其他人员，被MDROs污染的医疗器械和物体表面可以作为非生物性传播源。
6. MDROs传播途径：MDROs在院内的传播途径主要是接触传播，另外也有一些其他传播途径，比如咳嗽能使呼吸道及口咽部的MDRO通过飞沫传播，空调出风口被MDRO污染时可以发生空气传播，其他可产生飞沫或气溶胶的操作也可导致MDRO传播风险增加，如吸痰、气管插管等。
7. MDROs易感人群及危险因素：①老年人；②免疫功能低下人群（比如患有糖尿病、慢性阻塞性肺炎、肝硬化、尿毒症患者、长期使用免疫抑制剂治疗、接受放射治疗或化学治疗的肿瘤患者）；③接受中心静脉插管、机械通气、泌尿道插管等各种侵入性操作；④近期（90d）接受3种及以上抗菌药物治疗；⑤既往多次或长期住院；⑥既往有MDRO定植或感染史。
8. MDROs常见的感染类型包括：①医院获得性肺炎；②血流感染（包括血管导管相关血流感染）；③手术部位感染；④腹腔感染；⑤导尿管相关泌尿道感染；⑥皮肤软组织感染等；⑦社区获得的MDRO感染。
9. MDROs居高不下可能原因为：①病人角度：有基础疾病、住院时间长、侵袭性操作较多；②医务人员：防控意识薄弱、手卫生执行不到位、报告不及时；③环境设施：环境清洁消毒不重视、病房的量有限，布局不合理、防控措施不到位；④抗菌药物：滥用抗菌药物、抗菌药物选择性压力。
10. MDROs相关防控共识2015年1月发布的多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识：①手卫生管理；②隔离预防措施的实施《医院隔离技术规范》；③环境和设备清洁消毒的落实《医疗机构消毒技术规范》；④暴发医院感染控制⑤抗菌药物合理应用与管理。
2019年中国碳青霉烯类耐药革兰阴性杆菌（CRO）指南感染预防与控制指引推荐的防控措施如下：①手卫生；②隔离患者；③接触预防；④主动监测；⑤环境清洁；⑥合理使用抗菌药物。
2021年临床重要耐药菌感染传播防控策略专家共识推荐的防控措施如下：①手卫生；②接触预防；③患者隔离；④主动监测；⑤环境监测；⑥环境清洁消毒；⑦抗菌药物临床应用管理；⑧多学科协作管理模式。三MDROs防控策略
建立健全MDROs预防与控制医院感染相关制度是做好MDROs防控的根本措施，MDROs防控措施关键在于落实，有效落实MDROs防控措施，才能将防控关口前移，有效遏制耐药菌株流行播散。具体包括以下方面：
1. 严格执行手卫生手卫生是标准预防的首要措施，良好的手卫生即可防止手携带的MDRO传播给病人，也防止将病人携带的MDRO传播给其他病人或污染周围环境，防止工作人员手成为传播耐药菌的凶手，移动的传播源，手卫生是切断MDRO传播的重要利器。
落实好手卫生工作的保障措施包括：①要配备足够“武器”。要有足够的手卫生设施（洗手池、洗手液、干手纸巾等）和速干手消毒剂；在耐药菌病人床尾配置速干手消毒剂，使用方便也减少污染。病人走廊配置速干手消毒剂，更好落实接触病人周围环境后的手卫生；②正确掌握手卫生的五个时刻；③监管部门加大手卫生的督导力度，提高医务人员手卫生意识及依从率，并形成习惯，同时做好卫生宣教，把手卫生作为科室质量考核内容；④加强对新版手卫生规范的培训和学习，特别是对新版内容的学习。
2. MDRO主动筛查（1）主动筛查的意义体现在3各方面：①由于患者在不同诊疗机构和不同病区之间频繁转诊，因此在患者入院伊始就进行筛查格外重要；②外院ICU转入患者更有可能携带耐药菌株，因此主动筛查能够早期识别输入性MDRO感染；③不仅是有临床症状的感染者，在转诊过程中，定植患者是耐药病原体的储存库和传播媒介之一，也与多重耐药菌的传播密切相关。（2）主动筛查人群包括：①暴发或流行期间，病区内所有入院患者；②暴发或流行期间与感染者密切接触者的筛查。确定暴发后的24小时内，及时筛查与感染者共处一室的所有患者；③除了科学研究需要，不建议常规开展环境MDRO监测，仅当有流行病学证据提示MDRO的传播可能与医疗环境污染相关时才进行监测。（3）存在以下高危因素者建议MDRO主动筛查：①高龄：大于等于65周岁的患者；②糖皮质激素使用波尼松龙16mg/d>15天；③长期卧床；④近一月内接受化疗或免疫抑制剂药物治疗；⑤严重多发伤患者；⑥对于颅脑手术者，危险因素还包括：A开颅手术时间>4h；B脑脊液漏（包括术前和术后）；C入院前3个月内有手术史或曾有颅脑手术史；D引流管、分流管放置超过72h,有人工植入者；E术中大量失血（出血量>800ml）。
3. 隔离患者，保护他人对MDRO感染患者或定植患者，在标准预防基础上，实施接触隔离措施。具体包括：（1）隔离情况要进行交**、确保人人知晓。（2）开具长期隔离医嘱。（3）尽量选择单间隔离或者同类MDRO菌感染患者或定植患者安置在同一房间；无条件单间隔离时，采取床边隔离，床边隔离时要保持与非感染患者床间距至少1.5米，不宜将MDRO患者或者各种定植患者与留置各种导管，有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间，有此类患者及时调整。（4）悬挂隔离标识：处处给大家提醒，在单间隔离病房，在门上张贴（悬挂）接触隔离标识，实行床边隔离时，在床头（栏上）悬挂接触隔离标识；在病人手腕带蓝色圆点标识；在病人门口电子显示牌显示隔离种类；根据本院情况可在病历夹、住院一览表贴隔离标识。（5）加强督导管控：科室感控小组履行职责负责病区的MDRO患者的接触隔离措施的督导落实，感控医师和感控护士积极配合。（6）行为隔离：行为屏障隔离更关键。（7）MDRO诊疗护理排最后——医务人员对患者实施诊疗护理操作时，多重耐药菌感患者或者定植患者安排在最后进行，保洁员对MDRO病房尽可能安排在最后清洁消毒。（8）分组护理：对接受MDRO隔离的患者，最好实行分组护理，尤其是ICU实行分组护理，护理MDRO病人的工作人员，不护理其他病人。特别是在CRO患者增多时或在暴发期间，工作人员在操作时，遵守正确的接触预防措施。
4. 环境物表清洁消毒（1）物品专用：与患者直接接触的相关医疗器械如听诊器、血压计、体温计、输液架、注射泵等要专人专用，并及时消毒处理，重复使用的物品设备不用时必须进行终末消毒后才能给其他病人使用；非专用物品一用一消毒——担架、轮椅、超声仪等不能专用设施设备，每次使用后擦拭消毒，轮椅等用500mg/L含量消毒剂擦拭，床旁心电图机、超声仪等精密仪器使用复合季铵盐类消毒液擦拭消毒。（2）高频接触面增加消毒频次：医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、门把手等）普通病房每天至少2次，ICU不少于每天3次。被患者血液、体液污染时应当立即清洁消毒。根据耐药菌监测情况，如果耐药菌流行暴发趋势，增加消毒频次。（3）关注隔帘污染：MDRO病人用后的隔帘立即拆下清洗，有条件尽可能换成可擦拭消毒的隔帘。规范及国内外循证研究，建议：①多耐患者的隔帘更换时间在2周内，患者转科或出院及时更换；②遇污染随时更换；③也可以选择抗菌隔帘。（4）执行“清洁单元”的原则：对使用过的或者污染的清洁工具，推荐采用机械清洗，热力消毒、机械干燥、装箱备用的处置方式，以防止MDRO在清洁工具上的交叉污染。（5）注意事项：

• 清洁消毒顺序通常为由上到下，由内到外，由轻度污染到重度污染，宜采用“S”型方式擦拭。
• 床头柜、床头、床尾及餐板等可拆卸部分均要拆卸并彻底清洁消毒，病床可摇起部分需摇起清洁消毒。
• 采用湿式清洁。
• 保洁工具应分区使用或一用一清洁消毒，首选机械热力清洗消毒。
• 需要关注洗消环节中的风险：注意观察工勤人员日常清洁消毒工作流程，关注清洗消毒的过程环节，如消毒液的配置、清洁顺序、实际执行情况等，是否存在消毒液配置不准确，清洁消毒方法不正确，清洁消毒有遗漏、抹布污染、一个抹布用到底，重复浸泡等问题？不能将清洁消毒工作交给保洁员，不检查，不过问。
• 加强清洗消毒过程的督导：保洁员文化程度不高，素质良莠不齐，如果他们认识不到环境物表清洁消毒的重要性，存在应付工作的心理，环境物表清洁消毒不到位，就会存在MDRO间接传播风险，因此，加强该环节的检查、检测及督导很有必要。
• 重视终末消毒，减少耐药菌在环节物表的定植与传播：终末清洁与消毒是在常规清洁与消毒的基础上，增加紫外线照射，过氧化氢雾化消毒等强化措施；关注重点MDRO如CRO感染/定植患者终末消毒；推荐最先对空调通风系统进行清洁与消毒，然后对患者居住的区域，最后对卫生间的环境进行清洁消毒。
• 更换所有床上织物，包括被单、被套、枕套，推荐使用可擦拭消毒或压力蒸汽消毒的寝具（即床垫、棉被、枕芯），以有效阻断CRO的传播。
• 实施环境清洁与消毒时，应做好个人防护，应在原有工作着装基础上，穿隔离衣与戴手套；并正确穿脱防护用品。
  

5. 医疗废物管理（1）利器置入利器盒，其余医疗废物均放置在黄色医疗垃圾袋，VRSE、VRE的感染患者医疗废物必须放入双层医疗垃圾袋中，非VRSE、VRE多重耐药菌患者废物放入单层医疗垃圾袋，密闭封口由专职人员回收运送至医疗废物暂存点。（2）被服管理：患者使用后的被服应放置于专用塑料袋内规范封扎，封扎后在封口处粘贴“感染性被服标签”，送至洗衣房，并注意交接提示。即患者的被服在得到有效的消毒处理之前按照“感染性废物”来对待。
6.外出诊疗管理（1）病人外出检查治疗，先通知该诊疗科室，及时采取感染控制措施；在病情允许的情况下，将患者的检查或治疗安排在最后进行。（2）转科或转院时，必须在转科记录或出院小结中向接收方书面说明培养结果及对该患者应使用接触隔离措施，并安排医务人员陪同，向接受方说明对该患者应使用接触隔离措施。（3）患者转运过程中采取屏障性保护隔离措施。如被单覆盖、戴帽子、手套等。（4）为患者进行检查和治疗的床配一次性床罩。医技科室的仪器设备在病人使用后或污染后按要求进行清洁消毒。（5）患者转科、出院或死亡后，应进行严格的终末消毒。
7.MDROs感染防控培训与监测（1）培训教育人群：覆盖包括工勤人员、医学生和进修人员在内的所有人员。（2）对医务人员培训要点：包括MDRO概念、分类、判断标准、流行现状、传播途径和危险因素，MDRO预防及控制的管理要求，隔离措施，感染和定植等相关知识，以及手卫生、职业防护、医疗废物处理等。（3）宣传教育要点：强调预防医院感染，预防MDRO的产生及传播，加强抗菌药物合理应用。提高手卫生依从性，实施严格的无菌操作和消毒隔离措施，加强环境卫生管理等。（4）开展MDROs监测：①环境监测：现场观察保洁人员清洁与消毒程序、流程；及时纠正不规范使用清洁工具和不当清洁行为；有计划地定期和不定期开展清洁质量的监测，选择感官审视、荧光凝胶标记、ATP和微生物学检测技术等。② MDRO病例监测：通过病例监测，可及时发现MDRO感染/定植患者，通过环境卫生学监测，可了解环境MDRO污染状态；通过细菌耐药性监测，可以掌握MDRO现状及变化趋势，发现新的MDRO，评估针对MDRO感染干预措施的效果等。
8.建立多部门多学科协作机制并有效运行（1）医院建立多重耐药菌联合管理机制，加大对多重耐药菌管理力度，由医务管理部门，医院感染管理办公室、护理部、临床药学科、检验科联合对各临床科室多重耐药菌管理情况进行联合查房，规范抗菌药物使用管理。（2）每季度召开一次多重耐药菌多部门管理联席会议，如有医院感染聚集事件发生时可随时召开。（3）每季度反馈耐药菌监测结果及耐药分析，并向临床反馈，指导抗菌药物的临床应用。四小结

• 最后曾慧老师总结多重耐药菌感控策略为四个“两”：两个卫生两隔离，两个监测两加强，具体为：①手卫生和环境卫生；②单间隔离和行为隔离；③患者监测和微生物监测；④加强抗菌药物合理应用和感控措施的落实。
• 人人参与，多部门多学科协作，共同落实好四个“两”MDRO防控策略，多重耐药传播会得到有效遏制。
  

参考阅读：[1] 孟庆兰丨医疗机构应怎样实现感控分级管理？[2]孟庆兰丨感控标准预防怎么管理？如何执行？[3]孟庆兰丨如何落实感控培训教育制度？[4]曾慧丨医务人员感染性病原体职业暴露怎么管理？
图文：王小虾

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