【感染科普笔记2022-12-28】李敏丨艰难梭菌感染与实验室检测

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李敏丨艰难梭菌感染与实验室检测https://mp.weixin.qq.com/s/cKAdyv-34FU4f9FRd9shsw

讲者丨李敏（上海交通大学医学院附属仁济医院）

整理丨李杰/杨玉杰（聊城市东昌府人民医院）审核丨蓝雪0816来源丨2021年SIFIC全国感控与耐药感染大会
前言：感染性疾病严重威胁人类健康，对公共健康、经济增长、社会稳定都造成严重的威胁，国家也通过各种渠道把加强感染性疾病防控科研攻关体系和能力建设做为重要战略进行部署。上海交通大学医学院附属仁济医院检验科李敏教授从艰难梭菌感染国内外现况及特点、临床表现、感染诊断、高危因素、检测、治疗及感染预防与控制等方面进行经验分享。

一、艰难梭菌感染国内外现况及特点在国外（美国）非常重视艰难梭菌(CD)，美国CDC发布的《2019年美国抗生素耐药性威胁》报告中明确将艰难梭菌被列为需要紧急和积极行动的公共健康威胁，是抗生素相关腹泻最重要的致病菌。美国研究显示：艰难梭菌约占美国耐药菌的1/10；另外，艰难梭菌引起的抗生素相关腹泻进而引发并发症导致死亡人数约占抗生素滥用或者抗生素不合理使用造成死亡总人数的1/3。通过这些数据可以明确看出，美国之所以把艰难梭菌的防控放至非常重要的位置，是因为无论是细菌耐药还是细菌耐药造成的患者死亡，其死亡率都是非常高的。艰难梭菌感染在我国一直没有做到很好，因为艰难梭菌培养起来非常困难，它是专性厌氧、革兰阳性芽孢杆菌，主要经粪-口途径传播；广谱抗生素长期使用、老年、住院、肠道菌群紊乱均可能导致艰难梭菌感染；抗生素相关性腹泻中常见病原菌，艰难梭菌占20%～30%，几乎所有伪膜性肠炎（PMC）均由CD感染引起。全球近100万感染CD引起腹泻：10%～30%会产生复发性感染（rCDI）。抗生素相关性腹泻机制与不合理使用抗生素及长期使用广谱抗生素有关，造成菌群失调、艰难梭菌A毒素及B毒素的产生，进而导致水、电解质紊乱、上皮细胞破坏、炎症渗出等，引起腹泻。
二、艰难梭菌感染的临床表现CD最显著的特点是伪膜性肠炎（pseudomenbranous colitis,PMC），1935年命名，1977年Bartlett、Gorge从PMC患者粪便中分离出艰难梭菌，1978年被认为艰难梭菌是伪膜性肠炎的病原体，3年后，发现毒素A和B，现已成为诊断方法。伪膜性肠炎的临床表现主要为乏力、厌食；排粪次数增加、水样便、恶臭；重症患者发热、黏液血便，排出假膜，腹部痛性痉挛。除上述疾病外，艰难梭菌尚可引起肾盂肾炎、脑膜炎、腹腔及阴道感染、菌血症和气性坏疽等，近年来该菌已成为医院内感染的病原菌之一，日益被人们所重视。
三、艰难梭菌感染的诊断成人CD感染诊断主要为临床有腹泻症状（24h不少于3次，持续2天以上）并且毒素检测阳性，或者产毒株艰难梭菌阳性；严重CDI的诊断标准为血便，或者腹泻伴随WBC计数>12x109cells/L，发热大于38℃，伪膜性肠炎。
儿童中艰难梭菌的携带率非常高，特别是刚出生的婴儿，肠道内的艰难梭菌携带率达37%，难以区分到底是CDI引起的腹泻还是病毒感染引起的腹泻。因此，成人的CDI诊断标准并不完全适合儿童CDI的诊断，儿童CDI的诊断应特殊对待！2013年美国儿科委员会提出《婴幼儿和儿童中艰难梭菌感染的建议》中指出，<1岁的儿童，不建议常规进行艰难梭菌检测，除非出现先天性巨结肠、肠功能紊乱或处在流行地区；1～3岁的腹泻儿童可以考虑艰难梭菌检测，但应该以病毒感染为第一考虑因素，其次考虑由CDI引起；3岁以上儿童，可以参考成人的诊断方法；如果肠镜中检测出伪膜性肠炎，无论其年龄大小，均应进行艰难梭菌检测。
四、艰难梭菌感染的主要危险因素抑酸药物的使用（H2RA和质子泵抑制剂）、高龄、长期住院患者、长期使用广谱抗生素等均是CDI的危险因素。在医院内建议对血液科、老年病房、ICU等特殊科室的长期住院患者中的老年人群及长期使用抗生素患者进行CD主动筛查，防止CD院内感染暴发；同时可以对病房环境、手等进行艰难梭菌主动筛查。
五、艰难梭菌的治疗与复发CDI一线治疗口服甲硝唑/万古霉素，但甲硝唑或万古霉素有停药后多次复发现象；CDI治疗结束后8周内20～30%患者出现复发，而CDI复发患者，再次复发率高达40～55%，造成极大医疗负担。
六、艰难梭菌致病分子艰难梭菌毒力因子主要包括TcdA、TcdB、CDT，其中TcdA为肠毒素，引起肠黏膜分泌增多、出血，引起组织破坏；TcdB为细胞毒素，刺激单核细胞释放炎性因子、促进肠黏膜细胞坏死、凋亡；CDT为二元毒素，与疾病严重程度呈正相关。国内CDI缺少系统研究，因为艰难梭菌具有难培养、易耐药、易传播、易复发等特点。
七、艰难梭菌感染的检测无腹泻者粪便中的CD或毒素没有临床意义，不应进行CD常规检测。根据美国2013年《艰难梭菌感染实验室诊断指南》推荐，只有患者腹泻的粪便才可取材用于艰难梭菌的检测；运用例如核酸扩增（NAATs）方法检测艰难梭菌的毒素要优于酶联免疫吸附试验检测毒素A及B；谷氨酸脱氢酶（GDH）检测联合酶联免疫吸附试验检测毒素A及B共同组成的检测艰难梭菌的两步法或三步法也用于诊断，但敏感性较之基因扩增方法低。艰难梭菌毒素感染的检测方法主要包括艰难梭菌毒素检测A/B(CDAB)、艰难梭菌抗原/毒素联合快速检测试剂（D-EIA）、实时PCR检测毒素基因。
八、艰难梭菌感染预防与控制针对艰难梭菌的传播途径及高发因素应落实以下主要防控措施：①严格掌握使用抗生素的指征；②选用对肠道菌群影响较小的药物；③不要长时间、大剂量使用抗生素；④使用微生态制剂预防AAD；⑤尽可能避免使用对肠道有损伤的检查和治疗；⑥洗手；⑦避免直接接触，接触患者时应戴手套；⑧合理的处理病人的粪便以及其他病人使用过的污染物也是必要的预防手段；⑨尽可能单间隔离或集中隔离；⑩环境的清洁与消毒。
艰难梭菌属于条件致病菌，是我们院内非常关注的常见致病菌，容易造成院内交叉感染，应加强对特定人群主动筛查，给予明确诊断，落实感染防控措施。
图文：王小虾

yage

感谢分享，学习了。                                

大魔导师

严格掌握使用抗生素的指征，这就需要临床诊断明确的功力了，感控整这个挺难的

jcyyhlb

学习了，谢谢老师的分享！

wfm1982

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dingchi

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鸟语花香

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