讲者丨李颖川
整理丨黄奉毅/高佳佳（重庆市长寿区人民医院）审核丨蓝雪0816来源丨2021年SIFIC全国感控与耐药感染大会
编者按
血流感染是所有医疗机构都需要面对的重大挑战，2021年的全国感控与耐药感染大会上，上海市第十人民医院李颖川教授从ICU医生的角度分享了血管内导管相关血流感染防控核查表和督查表，通过核查和督查改善医疗行为，提升血管内导管相关血流感染防控水平。
血管内导管相关血流感染防控过程监管势在必行降低血管内导管相关血流感染发生率是2021年国家医疗质量安全改进目标之一，也是ICU医疗质量控制的一项重要指标。
所有血管通路都存在被微生物污染的风险，而当这些污染进展为血流感染后，往往带来经济负担增加和医疗资源的浪费，这一问题比我们所想的还要常见。在一些特殊情况下，甚至会导致患者的死亡。数据显示，ICU带血管导管患者中约10%会发生血管导管相关血流感染（CRBSI），住院患者发生CRBSI后，其住院时间将延长8～13天。我国每一例CRBSI花费约3500美元，CRBSIs的发生导致ICU成人患者死亡率上升，外周留置针导致了23%的院内获得性CRBSIs。
2015～2018年期间，上海市某三甲医院ICU回顾性分析8019名使用中心静脉导管（CVC）的患者，82名患者发生了导管相关性血流感染，发生比例为1.02%，总体CRBSI日发生率为1.27‰。
血管内导管相关血流感染防控核查/督查表的使用科室院内导管相关血流感染下降50%，在护理院或照护医院则下降90%，效果非常明显。
2017版核查表与上一版核查表相比，核查项目有18项增加到23项。增加的五项为：禁止在非紧急情况下进行非正规操作的穿刺；采用集束化的护理用品，确保所需用品齐全；向临床操作人员提供核查表，确保遵循所有的穿刺措施；确保供应有效的手卫生用品，对手卫生依从性进行监测并反馈；定期对中心静脉道馆的穿刺和维护进行教育和培训。
如何对血管内导管相关血流感染防控执行情况进行监管1. 评估置入指征，减少不必要置管建立导管留置的相关制度，中心静脉导管（CVC）是指经锁行下静脉、颈内静脉、股静脉置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。患者的选择指征：①接受短期治疗的患者，并预计其治疗不需要延期；②患者需要紧急中心静脉通路；③通常用于快速复苏或压力监测。
经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）是指经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静瞅 肱静脉、颈外静脉（新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。患者的选择指征：①需要中长期输液治疗的患者，但是外周静脉条件差、脆或外周静脉细小的患者；②随着耐高压注射型PICC的出现，广泛应用于重症监护室。
2. 置管资质和置管环境建立医护人员置管资质的相关制度，满足一定的操作次数和操作年限方可授权独立完成置管操作；置管环境应符合《医院消毒卫生标准》中医疗机构II类环境要求；完全植入式导管（输液港）的植入与取出应在手术室逬行。
3. 导管选择选择能够满足病情和诊疗需要的管腔最少、管径最小的导管。
4. 手卫生按《医务人员手卫生规范》有关要求执行手卫生。
5. 遵循无菌原则，建立最大无菌屏障使用最大无菌屏障预防措施，包括在进行各种置管操作或更换导丝时，应穿戴消毒后的帽子、口罩、无菌手术衣、手套、并采用可以覆盖整个身体的铺巾（1B类）。
PICC置管运用最大无菌屏障预防措施，包括无菌口罩、无菌手术衣、无菌手套和无菌巾单，超声穿刺套件包含无菌探头护罩、无菌耦合剂、无菌弹性圈。对中华护理学会医院感染专业委员会组织的全国16个省/直辖市/自治区55家医院的117个ICU进行问卷调查结果显示：仅有63.25%的三甲医院ICU科室执行穿剌时穿戴手术衣，但仅有22.22%三甲医院ICU科室执行穿剌时全身覆盖无菌巾。
6. 选择最佳穿刺部位- CVC建议首选锁骨下静脉，PICC首选贵要静脉；避免在易发生穿刺点污染、有皮肤损伤或感染的部位穿刺。
- CVC静脉置管成人建议首选锁骨下静脉，此区域皮肤菌丝计数较低，较易固定，易换药，感染率较低，其次选颈内静脉，不建议选择股静脉，这两个部位易受便、尿、痰污染，护理不方便，导管易移位；连续肾脏替代治疗时建议首选颈内静脉。
- 与其他穿刺部位相比，股静脉CVC与CRBSI发生高度相关。与颈内静脉相比，股静脉CVC使用率越高,CRBSI发生率越高(P＜O.001 )。与锁骨下静脉相比，股静脉总体感染并发症率更高(P＜O.001 )。
一项前瞻性观察队列硏究，纳入2000.5.1-2004.4.30期间某ICU中心CVC插管患者共计1392例，收集患者资料数据，评估气管切开术对患者发生CRBSI的影响和不同穿刺部位感染发生情况。发现气管切开患者CRBSI发生率明显升髙，颈静脉穿刺CRBSI发生率显著高于锁骨下静脉。
气管切开患者CVC-BSI发生率高（指南描述使用PICC），气管切开患者CRBSI发生率明显升高，颈静脉穿刺CRBSI发生率显著高于锁骨下静脉。
7. 置管技术&导管选择颈部/胸部解剖畸形患者及气管切开/高感染风险患者，更适合使用PICC插管，目前公认的是，放置在肘前窝或中臂处可以使导管的出口位置远离气管、口腔和鼻分泌物。CVC插管需采用头低脚高体位，部分患者不能配合该体位，而PICC插管对患者无体位要求；同时使用多种生命维持装置时，颈/胸部位可操作性小，PICC提供更多穿刺选择；超重的危重患者建议使用PICC，有研究显示BMI＞30Kg/㎡的患者锁骨下静脉插管失败率高达20.1%。
ICU患者中PICCvsCVC的优势：PICC穿刺部位在手臂，操作更灵活，上中臂PICC置管的特点是导管出口部位容易操作和维护，这一优势在气管切开患者中尤其明显；与CVC相比，置管风险小，与CVC相比，PICC穿刺置管没有胸膜-肺损伤的风险,也没有局部岀血或血肿的临床显著风险，通常也被认为是CRBSI低风险操作，这对于急性患者可能最一个额外优势；特殊患者中置管风险低，即使是在凝血异常和/或表面解剖标记异常的患者中，PICC的置管风险也很低。
CVC盲穿置管,误穿动脉发生率高、组织损伤大、穿刺成功率低等。P1CC采用实时超声引导下穿刺技术,穿刺成功率高、静脉炎和血栓等并发症发生率低。置管困难时宜使用超声引导穿刺；超声探头的消毒应符合《医疗机构医院超声诊疗消毒技术规范》中的要求。
8. 皮肤消毒首选含＞0.5%的葡萄糖酸氢己定的乙醇溶液，也可采用0.5%以上有效碘的碘伏、2%碘酊和75%乙醇，消毒面积直径≥20cm。
9. 固定导管无菌纱布/无菌透明敷料覆盖穿刺点；建议使用一体式或粘胶固定装賞替代缝线以降低感染风险。确保血管通路装置的固定，以预防穿刺点移位造成的并发症和导管的意外滑脱。选择和使用敷料的目标是最小化不必要的敷料完整性受损（因为会导致多次的敷料更换，增加感染的风险）。敷料完整性受损是导管相关感染的重要风险因素。
10. 葡萄糖酸氯己定（CHG）敷料美国疾病预防与控制中心2017版核查表新增内容，对于18岁及以上患者，必须使用经FDA认可，具有临床证据可以降低短期非隧道式导管发生率的含氯己定的敷料，除非该医疗机构能证明在采用基础预防措施后成功的预防了CLABSI。2017版CDC CLABSI预防指南推荐18岁及以上患者使用经FDA认可具有降低 CRBSI或CLABSI的含氯己定敷料，该氯己定敷料被推荐可以保护短期非隧道式中心静脉导管穿刺点。（证据等级IA）年龄大于2个月的高风险置管患者，宜使用葡萄糖酸氯己定（CHG）敷料。高风险因素包括APACHE II评分＞20、有＞3种基础疾病、已有血流感染、 急性呼吸窘迫、高血糖、CRRT、置入临时血滤导管、置入ECMO导管等。研究显示，使用CHG抗菌敷料后，CRBSI发生率降低60%。
11. 多学科的合作与努力可以有效预防血流感染我国前瞻性研究显示，采用系统质量改进和多学科团队合作预防感染后,CLABSI在ICU发生率由2.84%降至0.56%(P<0.001)，非ICU由0.82%降至0.47%(P=0.003)。
感 悟
李颖川教授通过分享血管内导管相关血流感染防控的核查机制，讲解了穿刺点选择、最大无菌屏障、皮肤消毒、固定导管等各项防控细节，为大家今后做好血管内导管相关血流感染防控的核查、督导提供了宝贵的工作经验。
图文：王小虾
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发表于 2022-12-22 19:42
发表于 2022-12-23 09:37